Аноректална манометрия с висока резолюция

Превод от чешки на публикацията:
KOŽELUHOVÁ, Jana. High-resolution anorektální manometrie. In: Novinky v gastroenterologii a hepatologii II. 2017, s. 141-152.

Аноректална манометрия с висока резолюция – Яна Кожелюхова

Нарушение на дефекацията или аноректалната дисфункция е сред често срещаните проблеми, който според различни литературни източници в днешно време може да бъде диагностициран при до 30% от възрастното население, а реалното разпространение се движи между 10-15% [1,2]. Аноректалната манометрия е широко използван метод в алгоритмите за изследване на аноректална дисфункция. Тя е способна детайлно да оцени функциите на аналните сфинктери и да определи аноректалната координация. Оценяването на интралуминалното налягане постепенно се подобри, започвайки с първоначалното просто мерене с балон, минавайки през перфузно мерене, стигайки до изследванията с компютърна система. Новите диагностични методи, между които е и аноректалната манометрия с висока резолюция (HRAM), предоставят комплексно схващане за тези нарушения и помагат да се идентифицират типовете нарушения на дефекацията и фекалната инконтиненция [3].

Традиционно аноректалната манометрия се провежда с помощта на водна перфузна система, чийто катетри имат ограничен брой снимащи канали в сравнения с по-модерните системи [4,5]. През последното десетилетие бе въведена в употреба и системата HRAM, която благодарение на повишеният брой близко раположение сензори, мерещи промените в налягането в цялата циркумференция, може по-добре да оцени отношението на стойностите на налягането в аналния канал и ректума. HRAM минимализира артефактите, свързани с мърдането и предоставя по-прегледно физиологичните и патологични промени в аноректума. За разлика от традиционните катетри на перфузната система, катетърът на HRAM едновременно може да мери налягането в аналния канал и в ректума, затова е използван повече в комплексното оценяване на аноректалните функци [6,7]. В последните години бяха направени усилия за валидизирането на метода HRAM, както и допълнителен прогрес към по-точно характеризиране на нарушенията на изхождането [8,9,10,11]. Новите HRAM технологии предлагат подобрено манометрично топографично изображение и анализи, дават възможност за по-точна диагноза, съответно и оптимално лечение на пациентите с нарушение на изхождането   [12,13,14,15].

Техники на аноректална маонметрия

За манометрично изследване днес се използват две основни системи – перфузна система (water – perfused manometry WPM) и high-resolution manometry (HR). Всяка от тях има своите специфики (таблица 11.1). Аналната манометрия с висока резолюция предлага по-добро физологично изследване и минимализиране на грешките, благодарение на иновативни катетри с по-голям брой локализирани близо до себе си сензори за налягане.

Катетрите на HRAM са електрична система от полупроводникови сензори за налягане, които литературата означава като „твърди системи“ (solid-state). Датчиците за налягането са разположени в катетъра и се заснемат данни за налягането на аналния канал и ректума по цялата циркумференция. Отделните стойности записват и предлагат средна стойност, което е удобно за оценка на динамичните промени в дадената област. Манометричната сонда HRAM в сравнение с WPM катетъра е по-лесна за калибрация, което води до по-значително ограничаване на артефактите при мерене. Тя обаче е по-твърда и по-лесна за повреждане. Издражливостта и е по-кратка, до 200 измервания. Сондата с висока резолюция изисква специално почистване в разтвори, препоръчвани от производителите, не може да се почиства в автоклав. Благодарение на връзката на катетрите с висока резолюция с компютърни системи, както и на развитието на система за обработка на данни, способна на интерполация на интралуминалното налягане, се стига до изобразяването на резултатите във вид на цветна топографска карта, където за всяко отделно налягане има съответния цвят в цветовата скала, в контраст с конвенционалното линейно изображение (изображ. 11.1) Тези изобарични изображения, генерирани от софтуера, предоставят продължителна и динамична картина на промените в налягането в аналния канал и ректума [6,14,16].

Изобр. 11.1 – Цветовата скала, изобразяващата налягането при HRAM

Перфузната аноректална манометрия има по-сложна комплексена система. Силиконовия  катетър се състои от четни отделни тръбички, те са перфузна помпа, която е измивана със стерилна вода, влизаща в помпата с помощта на въздух или компресиран азот чрез специален компресор. Тази система изисква прецизна подготовка преди изследването, като трябва да се имат предвид факторите, които могат да повлияят на точността на меренето (напр. въздушни балончета в системата) [17]. Силиконовият катетър е много гъвкав и мек, а неговото безспорно предимство пред катетъра на HRAM е по-ниската цена.

Днес конвенционалната аноректална манометрия с WPM е подлагана на критика. Като се има предвид, че при перфузната система в ректума навлиза вода, която може да повлияе на физиологията на аноректалните функции. Също така е трудно да се държи контрол върху позицията на перфузния порт и методът е преследван от проблеми, свързани с артефакти, които се получават при мърдане [6,14,17]. Оставяйки на страни физическите и механични характеристики, принципът на изследване и при двете системи е един и същ с този на изследванията в останалите части на гастроинтестиналния тракт.

Таблица 11.1 – Характеристики на системите HRAM (висока резолюция) и WPM (перфузна система)

Тип манометрия HRAM WPM
Подготовка и калибрация лесна Трудна, изискваща време
Разположение на датчиците Вътре в катетъра Външно
Възможност за ползване на автоклав не да
Стойност на повдигане на налягането Висока Средна
Артефакти при движение минимални чести
Пространствено изображение да не
Цена висока ниска

 

Собствен опит с HRAM

Основна част от комплекта на HR манометричната система са аноректалния манометричен катетър, компютър, който служи за съхранение на данните с инсталиран софтуер за манометрия и монитор. Ние разполагаме с твърда манометрична система ManoScan (Siera Scientific Instruments) (изоб. 11.2).

Изобаржение 11.2 – Система за анална манометрия с висока резолюция

Аноректалния манометричен катетър има диаметър от 4,2 мм и е снабден с 12 сензора за налягане, които са способни да измерят промените в налягането по цялата циркумференция. Десет датчика са разположени в сегмента, заснемащ промените в налягането на аналния сфинктер, те са разделени един от друг в интервали от 6 мм, което дава възможност за заснемане на отрязък от 5,6 мм. На 3 см от тях се намират два сензора, които са разположени в проксималната част на катетъра и осигуряват измерването на промените в налягането в самия ректум. В този отсек, здраво се прикрепя към сондата ректален балон с обем до 200 мл, който с постепенно пълнене служи за определяне на чувствителността на ректума (изобр. 11.3).

Изобр. 11.3 – Катетърът на HRAM с аноректален балон

Преди самото провеждане на аноректална манометрия извършваме основните задачи, който да подсигурят нормалното протичане на изследването. След включването на манометричния катетър в манометричния модул и свързването с компютърната система, отваряме софутера. Първата стъпка е провеждането на калибрация и компенсация на манометричния катетър в преобразовател на налягането, след това сондата е подготвена за прикрепянето на балончето. Вместо балона може да се използва специална защитна сонда, manoshield, която закрива катетъра. Предимството в този случай е защитата на катетъра, но цената на manoshield е значително по-висока от тази на болончето (11.4).

Изобр. 11.4 – т.нар. „manoshield“

След като привършим с термалната компенсация на катетъра на телесна температура и калибрацията, както и поставянето на балона, катетърът е готов за работа. В софутера се попълват основните данни на пациента. Пациентът се слага да легне на лявата страна, коленете са присвити в прав ъгъл. Ние препоръчваме в рамките на подготовката 2-3 часа преди изследването да се използва клизма или глицеринова свещичка. Смятаме, че изчисватенто на ректалната ампула е необходимо, за да се получат обективни данни от изследването, особено при оценката на сензитивността на ректума към балона [17].

Препоръчва се още преди провеждането на изследването пациентът да бъде подробно инструктиран за целия процес. Доказано е, че особено мотивиращите инструкции и поддържането през цялото време на извършваните действия има статистически значим ефект и значително повишава правдивостта на резултатите, за разлика от стандартното обяснение за стъпките на изследването. Ефективното обяснение за отделните стъпки при HRAM и позитивната мотивация по време на манометрията са необходими за добиването на консистентни данни за способността на пациента да задържи или изхвърли фекалиите [9]. След стандартна проверка с пръст въвеждаме сондата, покрита с лубрикантен гел, определяме нейното оптимално положение и преместваме първият датчик точно до входа на ануса. Крайната позиция се определя според визуализацията на сфинктерите чрез по-горе опоменатото цветно изображение на монитора. Пациентът бива помолен да диша спокойно, в удобна позиция и след няколко секунди релаксация може да започне измерването.

Параметри на изследването се оценяват по следния ред. В първата фаза измерваме аналното налягане в покой, записването на налягането на сфинктерите отнема 20 секунди и автоматично свършва. Продължителността на отделните задачи е различна от 20 до 30 секунди според настройките на софтуера. Следва маневър на стягане, което представлява измерване на налягането по време на стягане. Пациентът трябва да стегне сфинктерния мускул за определено време, в три опита с кратка почивка между всеки. По същия начин се извършва и следващият тест, който включва напъване, симулиращо дефекация. Друг тест, който може да оцени функцията на сфинктерите е кашлечният рефлекс. Пациентът трябва да закашля, следи се промяната в налягането на аналните сфинктери по време на рязкото увеличаване на интраабдоминалното налягане. Всички опити се извършват по три пъти. Аноректалната манометрия включва и оценяване на сензитивността към ректалния балон. Това измерване предлага следната информация – наличието на ректоанален инхибиторен рефлекс и степента на чувствителност към ректалния балон. Чрез постепенно пълнене на балона с въздух отбелязваме усещанията на пациента – от просто усещане до чувство за напън или дискомфорт. Отбелязва се най-малкият обем, при който пациента за първи път е усетил нещо, както и най-големият толериран от него обем. (табл 11.2)

Следва максимално изпразване на балона и внимателното му изваждане. Изважда се и катетъра, като с това манометричния запис е завършен. От сондата се премахва балона, който трябва да се дезинфекцира със специален разтвор.

Таблица 11.2 – Изследвани параметри при HRAM за пациенти с нарушена дефекация

Изследвани параметри
Тонус на аналния сфинктер в покой
Налягане при свиване
Налягане при симулирана дефекация – напън
Пълнене на ректалния балон – чувствителност
Пълнене на ректалния балон – наличност на ректоанален инхибиторен рефлек
Тест с кашляне

 

Анализ на манометричното изследване

Манометричните данни се обработват със съответния аналитичен софтуер. Ние използваме ManoView (Sierra Scientifc Instruments). Преди оценката на записите трябва отново да се коригира топлинната чувствителност на сензорите чрез топлинна компенсация. Визуално се индентифицира моментът в края на записа, когато катетърът е изваден от ануса. Катетърът все още пази телесната температура в този момент, но всички датчици за налягането вече са изложени на атмосферното налягане, което е заложено като нулево. Програмата след това провежда корекция на налягането за всеки датчик. Сензорите – специфични термални корекции са правят за всички данни от манометричния запис и са необходими, за да се коригира влиянието на разликата в температурата при калибрация и при самото мерене [6,9].

Аноректалната манометрия с HR катетър се реализира по същия начин като и при конвенционалната манометрия. HRAM предлага ясна информация за промените в налягането в аналния канал и ректума, които са резултат от движението на мускулите на тазовото дъно.

Изображение 11.5 – Тонус на аналния сфинктер в покой – измерване на налягането в спокойно положение.
Изображение 11.6 – Измерване на налягането при стягане – пациентът е помолен да стисне външния анален сфинктер, налягането в аналния канал се покачва в момента, в който пациентът извършва стягането.
Изображение 11.7 – Тест на симулирана дефекация – повишаване на интраректалното налягане, чрез маневра на Валсалва се стига до релаксация на аналния сфинктер.

След като се запише тонусът на аналния сфинктер в покой, следва провеждането на няколко теста за определяне на силата на сфинктерите, динамиката на дефекация и рефлексните механизми. Типична картина за HRAM e скалата от цветни изменения, отговарящи на промените в налягането в аналния канал.

Основното налягане в покой зависи главно от тонусът на вътрешния сфинктер в покой (изображ. 11.5). Следва съзнателното усилие на пациента да стегне външния сфинктер (изобрж. 11.6). В следващата фаза на измерването се провежда т.нар. „тест на симулирана дефекация“. По време на този тест катетърът измерва налягането едновременно в аналния канал и ректума. При здрави пациенти в този случай се стига до едновременно повишаване на интраректалното налягане и намаляване на тонуса на сфинктера, както трябва да е при дефекация (изобр. 11.7). HRAM може да оцени и сетивността към ректалния балон. Този тест има две задачи – както да измери ректално усещане, така и да ни покаже ректоанален инхибиторен рефлекс, т.е. тества се координацията на мускулите на тазовото дъно и на сфинктерите. При пълненето на ректоаналния балон наблюдаваме усещането при различните обеми вкаран въздух. След пълненето на балона с въздух се стига до повишаване на интраректалното налягане и същевременно до понижаване на тонуса на вътрешния сфинктер. На записа виждаме намаляването на аналното налягане, но не и изчезване, защото външният сфинктер поддържа определен тонус (изобр. 11.8).

Изобр. 11.8 – Наличие на ректоанален инхибиторен рефлекс

Пълната липса на ректоанален инхибиторен рефлекс е типична картина са болестта на Хиршпрунг и мегаректум. При оценката на инхибиторния рефлекс трябва да имаме предвид и възможните реакции при надуването на балона. На пръв поглед изглежда сякаш има пълна загуба на РИР, но при по-подробен анализ виждаме, че има повишаване на вътреаналното налягане поради контракция на външния анален сфинктър в дългия сфинктерен сегмент. Това може да се приеме за ректоанален контрактен рефлекс. До него се стига дори без пациента да чувства нужда за изхождане или пълнота в ануса.

Тестът с кашлицата демонстрира наличието на рефлексни контракции при външния сфинктер. При кашляне се стига до повишаване на интраабдоминалното налягане, което стартира сакрален рефлекс, който причинява контракция на външния анален сфинктер и на пуборекталните мускули. На записът от HR са видими при кашляне сериозни повишения на интрааналното налягане (изобр. 11.9). Загубата на този рефлекс навежда на мисли за нараняване на рефлексната дъга, съставена от пудендалните нерви и нервните окончания на сакралните нерви [3,19,20,21,22,23]

Изобр. 11.9 – Кашлечен рефлекс – рязко вдигане на интраабдоминалното налягане при кашляне води до повишен тонус на аналния сфинктер чрез контракция на външния сфинктер.

Индикации за назначаване на HRAM

Гастроентеролозите често се срещат с нарушения на тазовото дъно, които застигат 10-15% от възрастните, като честотата се увеличава. Аноректумът е комплексен орган, който си сътрудничи с мускулите на тазовото дъно, които осигуряват фекалната континенция и възможността за изхождане [3]. Главната индикация за провеждането на манометрично изследване са нарушения на изхождането. Между основните нарушения са фекалната инконтиненция, хроничен запек, изследване преди и след операция в областта на аноректума и таза, включително и следродилни усложнения, при нужда от проверка на функциите на сфинктерите, изключване на болест на Хиршпрунг, идентификация на пациенти, които могат да бъдат насочени към биофийдбек процедура за тренировка на сфинктерните функции. Контраиндикация могат да бъдат преди всичко органични заболявания на аноректума.

Преди провеждането на аноректална манометрия е нужно провеждането на комплексно изследване за изключването на органични проблеми – тумори, активни идиопатични възпаления на червата. Сред тях може да бъде и инфекциозно заболяване, причиняващо разтройство. При пациентите, деклариращи непълно или обструктивно изхождане трябва да се насочим към изследването на морфологични дефекти, преди всичко ректоцеле, инвагинация или ректален пролапс [3,17,24].

При назначението на аноректална манометрия за инконтиненция се насочваме към оценката на тонуса на сфинктера в покой, теста със стягането, кашлечния тест и теста с ректален балон за установяване на чувствителността. Пациентите с инконтиненция имат понижено налягане на аналните сфинктери в покой. Нарушение при сензитивността на ректума към по-голям обем на ректалния балон и повишена чувствителност можем да диагностицираме като невропатична компликация, особено при диабетици. При пациентите със запек аналната манометрия се използва за оценка на възможно наличие на диссинергия на тазовото дъно и откриване на неестествена ректална чувствителност. Запек, съпроводен с болезненост в аналния канал може да се покаже в манометричното изследване като „ултра бавни вълни“, т.е. много бавни осцилации при измерването на налягането в покой.

Значима индикация за провеждането на аноректална манометрия е по-горе посочената диссинергия, феномен, който можем да срещнем и под понятието „анизъм“, дисфункция на тазовото дъно и диссинергия. Като цяло става въпрос за патологична реакция на аналните сфинктери и мускулите на тазовото дъно при опит за дефекация. Съществуват няколко варянта на диссинергия. Типичен представител е нарушението, дефинирано като диссинергия от тип I с парадоксално повишение на налягането при опит за дефекация (изобр. 11.10).

Изобр. 11.10 – Диссинергия тип I – парадоксална контракция на аналния сфинктер при симулирана дефекация

При диссинергичен тип II има неадекватно повишаване на тонуса на аналния сфинктер при симулирана дефекация (изобр. 11.11). При диссенергия тип III – интрааналното налягане остава почти без промени при симулирана дефекация (изобр. 11.12). Има и тип IV – който е почти идентичен с тип II, но с неадекватна релаксация на аналните сфинктери.

Изобр. 11.11 – Диссинергия тип II – неадекватно повишаване на тонуса на аналния сфинктер при дефекация
Изобр. 11.12 – Диссинергия тип III – липсва адекватна релаксация на аналния сфинктер

Внимателно трябва да бъдат анализирани данните от манометричните тестове, с оглед на различните потенциални диагнози и ситуации {таблица 11.3)

Таблица 11.3 – Списък на манометричните тестове с оглед на потенциалната индикация.

Манометричен тест Инконтиненция Обстипация Предоперативен тест
Тонус на сфинктера в покой Да Да Да

Да

Налягане при контракция Да Може би Може би
Кашличен рефлекс Да Не Може би
Симулирана дефекация Не Да Да
Ректоанален инхибиторен рефлекс Не Да Да
Ректална сензитивност Да Да Да

 

Ректоаналния градиент, т.е. отношението между ректалното и аналното налягане при изхождане трябва да е положителен при лицата без ректоанална диссинергия. Градиентът е нисък при пациентите с диссинергия и може да се повиши след биофийдбек терапия, което отразява и подобрението на ректоалната координация. Нисък ректоанален градиент можем да открием и у други пациенти, включително при жени без симптоми. Тук трябва да припомним нуждата от позитивна мотивация и поддържане при провеждането на изследването, което нормализира точността на манометрията при близо половината пациенти [9,17,25,26].

Манометрията с висока резолюция и оценката на градиента на ректоаналното налягане при симулирана дефекация носят по-точна характеристика на нарушенията на изхождането. Анализът на ректоаналното налягане с HRAM идентифицира три типа нарушения на дефекация – дисфункция с високо налягане в покой и при евакуация, дисфункция с ниско ректално налягане и дисфункция с ниско налягане, но и нарушена релаксация на сфинктерните мускули по време на дефекация, т.е. нарушение на ректоаналния инхибиторен рефлекс. Тези резултати доказват приноса на манометрията с висока резолюция при по-детайлното дефиниране на нарушенията на дефекацията [11].

Изследвания и HRAM

С оглед на това, че не са достъпни стандартни стойности, нужни за валидизацията на метода HRAM в клиничната практика, редица автори си поставят за цел да прегледат резултатите от манометрично изследване при здрави хора в сравнение с пациентите с нарушения на дефекацията. Конвенционалната манометрия доказва, че аналното налягане в покой и налягането при стягане е по-нисък при възрастните, асимптоматични хора, без обаче да са изследвани измененията при симулирана дефекация [27]. Нови изследвания носят информация относно влиянието на възрастта и пола, както и влиянието на броя раждания при жените, върху параметрите за оценка. Редица изследвания предлагат набор от нормализирани стойности на параметрите на аноректалните функци при здрави субекти. Доказано е понижението на аналното налягане при жените над 50, същевременно е потвърдено и влиянието на възрастта при промяната на ректоаналния градиент. Също така е доказано, че при здравите субекти при симулирана дефекация може да се среща неестествен ректоанален градиент. При мъжете преобладава по-дългия анален канал и по-високото налягане при кашличен рефлекс. Самите автори посочват необходимостта от понататъшни изследвания за дефинитивното утвърждаване на определени стойности [8,10].

Новости при диагностиката на аноректална дисфункция

В последните години в клиничната практика се утвърждава триизмерната 3D HRAM (изобр. 11.13), даваща възможността за измерване на налягането в триизмерен часопростор с цветна картина [12]. Различни изследвания са занимават с възможността за валидизация на метода.  При изследване на морфологичните промени при болните е потвърдено, че 3D HRAM и конвенционалната дефекография имат по-висока чувствителност в сравнение с динамичната ултрасонография и МР дефекографията. В бъдеще трябва да бъде потвърдена и по-високата чувствителност на 3D HRAM при морофологичното изобразяване на промените при нарушения на изхождането.[15,28,29,30].

Изобр. 11.13 – 3Д HRAM

Друг изследван метод е аналната акустична рефлектометрия, която точно оценява функцията на аналните сфинктери. Във връзка с този метод се появява и нова терминология, свързана със функциите на аналния сфинктер – налягане при отваряне и затваряне, отваряща и затваряща еластанция и хистерезис. Това е обещаващ метод, който може детайлно да оцени функциите на аналните сфинктери, но не е достатъчно добър за цялостна оценка на аноректалните функции [31].

Изследва се и влиянието на позицията на пациента при провеждането на манометрия. Забелязват се разлики в изследванията от HRAM при различни позици – лежане срещу седене. Телесното положение значително повлиява на резултатите при пациенти с обстипация. Аноректалният градиент се повиши заедно с интраректалното налягане при седене, без това да влияе на ректалната чувствителност. Около 70% от пациентите с празен ректум показват дисинергия при дефекация в лежаща позиция, докато само 20% от тях го правят при седене. Същевременно неотдавна бе представена и динамична триизмерна анална ултрасонография.

Заключение

HRAM  е вече установен метод за изследване на аноректалните функции. Комбинацията от топографично измерване и представяне на резултатите от манометричните сонди дава възможност за детайлно представяне на динамичното отношение между налягането в ректума и аналния канал. Все пак е нужно да бъде проведено детайлно изследване, което да помогне за установяването на базови стойности, което значително би подобрило интерпретацията и намалило трудността при този диагностичен метод.;

Литература

1. BHARUCHA, AE. Recent advances in functional
anorectal disorders. Curr Gastroenterol Rep, 2011,
13, p. 316–322.
2. WHITEHEAD, WE., BHARUCHA, AE. Diagnosis
and treatment of pelvic floor disorders: what’s new and
what to do. Gastroenterology, 2010, 138, p. 1231–5, 1235.
3. BHARUCHA, AE., RAO, SS. An update on ano-
rectal disorders for gastroenterologists. Gastroente-
rology, 2014, 146, p. 37–45.
4. DEUTEKOM, M., TERRA, MP., DOBBEN, AC.,
et al. Selecting an outcome measure for evaluating
treatment in fecal incontinence. Dis Colon Rectum,
2005, 48, p. 2294–2301.
5. DIAMANT, NE., KAMM, MA., WALD, A., WHITE-
HEAD, WE. AGA technical review on anorectal testing
techniques. Gastroenterology, 1999, 116, p. 735–760.
6. JONES, MP., POST, J., CROWELL, MD. High-reso-
lution manometry in the evaluation of anorectal disor-
ders: a simultaneous comparison with water-perfused
manometry. Am J Gastroenterol, 2007, 102, p. 850–855.
7. LEE, YY., ERDOGAN, A., RAO, SS. High resolution
and high definition anorectal manometry and pressu-
re topography: diagnostic advance or a new kid on the
block? Curr Gastroenterol Rep, 2013, 15, p. 360.8. CARRINGTON, EV., BROKJAER, A., CRAVEN,
H., et al. Traditional measures of normal anal sphin-
cter function using high-resolution anorectal mano-
metry (HRAM) in 115 healthy volunteers. Neuro-
gastroenterol Motil, 2014, 26, p. 625–635.
9. HEINRICH, H., FRUEHAUF, H., SAUTER, M.,
et al. The effect of standard compared to enhanced
instruction and verbal feedback on anorectal ma-
nometry measurements. Neurogastroenterol Motil,
2013, 25, p. 230–7, e163.
10. NOELTING, J., RATUAPLI, SK., BHARUCHA,
AE., et al. Normal values for high-resolution ano-
rectal manometry in healthy women: effects of age
and significance of rectoanal gradient. Am J Gast-
roenterol, 2012, 107, p. 1530–1536.
11. RATUAPLI, SK., BHARUCHA, AE., NOEL-
TING, J., et al. Phenotypic identification and classifi-
cation of functional defecatory disorders using high-
resolution anorectal manometry. Gastroenterology,
2013, 144, p. 314–322.
12. JUNG, KW., JOO, S., YANG, DH., et al. A no-
vel high-resolution anorectal manometry parameter
based on a three-dimensional integrated pressurized
volume of a spatiotemporal plot, for predicting bal-
loon expulsion in asymptomatic normal individuals.
Neurogastroenterol Motil, 2014.
13. RAO, SS., HASLER, WL. Can high-resolution
anorectal manometry shed new light on defecatory
disorders? Gastroenterology, 2013, 144, p. 263–265.
14. VITTON, V., BEN HADJ, AW., BAUMSTARCK,
K., et al. Water-perfused manometry vs three-dimen-
sional high-resolution manometry: a comparative
study on a large patient population with anorectal
disorders. Colorectal Dis, 2013, 15, e726–e731.
15. VITTON, V., GRIMAUD, JC., BOUVIER, M.
Three-dimension High-resolution Anorectal Ma-
nometry Can Precisely Measure Perineal Descent.
J Neurogastroenterol Motil, 2013, 19, p. 257–258.
16. BREDENOORD, AJ., HEBBARD, GS. Technical
aspects of clinical high-resolution manometry studies.
Neurogastroenterol Motil, 2012, 24, Suppl 1, p. 5–10.
17. RAO, SS., AZPIROZ, F., DIAMANT, N., et al.
Minimum standards of anorectal manometry. Neu-
rogastroenterol Motil, 2002, 14, p. 553–559.
18. FREMUNDOVÁ, L., BALIHAR, K., KOZELU-
HOVA, J. Manometrie jícnu. Gastroent Hepatol,
2013, 67, p. 250–260.
19. CONKLIN, JL., PIMENTEL, M., SOFFER, E. Co-
lor Atlas of High Resolution Manometry. LLC: Sprin-
ger Science and Bussiness Media, 2009.20. NORTON, C., WHITEHEAD, WE., BLISS, DZ.,
et al. Management of fecal incontinence in adults.
Neurourol Urodyn, 2010,29, p. 199–206.
21. RAO, SS. Advances in diagnostic assessment of
fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin
Gastroenterol Hepatol, 2010, 8, p. 910–919.
22. RAO, SS., SINGH, S. Clinical utility of colonic
and anorectal manometry in chronic constipation. J
Clin Gastroenterol, 2010, 44, p. 597–609.
23. RAO, SS., CAMILLERI, M., HASLER, WL., et al.
Evaluation of gastrointestinal transit in clinical prac-
tice: position paper of the American and European
Neurogastroenterology and Motility Societies. Neu-
rogastroenterol Motil, 2011, 23, p. 8–23.
24. ROBINSON, BL., MATTHEWS, CA., PALSSON,
OS., et al. Obstetric sphincter injury interacts with
diarrhea and urgency to increase the risk of fecal in-
continence in women with irritable bowel syndrome.
Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013, 19, p. 40–45.
25. BHARUCHA, AE., TRABUCO, E. Functional
and chronic anorectal and pelvic pain disorders.
Gastroenterol Clin North Am, 2008, 37, p. 685–696.
26. BHARUCHA, AE., WALD, AM. Anorectal disor-
ders. Am J Gastroenterol, 2010, 105, p. 786–794.
27. FOX, JC., FLETCHER, JG., ZINSMEISTER,
AR., et al. Effect of aging on anorectal and pelvic floor
functions in females. Dis Colon Rectum, 2006, 49, p.
1726–1735.
28. AMBARTSUMYAN, L., RODRIGUEZ, L., MO-
RERA, C., NURKO, S. Longitudinal and radial cha-
racteristics of intra-anal pressures in children using
3D high-definition anorectal manometry: new ob-
servations. Am J Gastroenterol, 2013, 108, p. 1918–
1928.
29. BENEZECH, A., BOUVIER, M., GRIMAUD, JC.,
et al. Three-dimensional high-resolution anorectal
manometry and diagnosis of excessive perineal des-
cent: a comparative pilot study with defaecography.
Colorectal Dis, 2014, 16, p. O170–O175.
30. VITTON, V., BEN HADJ, AW., BAUMSTARCK,
K., et al. Comparison of three-dimensional high-re-
solution manometry and endoanal ultrasound in the
diagnosis of anal sphincter defects. Colorectal Dis,
2013, 15, p. e607–e611.
31. MITCHELL, PJ., KLARSKOV, N., TELFORD,
KJ., et al. Anal acoustic reflectometry: a new repro-
ducible technique providing physiological assess-
ment of anal sphincter function. Dis Colon Rectum,
2011, 54, p. 1122–1128.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *