Биофийдбек при диссинергия на тазовото дъно

Превод от английски на статията:

Bassotti, G et al. “Biofeedback for pelvic floor dysfunction in constipation.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 328,7436 (2004): 393-6. doi:10.1136/bmj.328.7436.393

Диссинергията на тазовото дъно е сред най-честите субтипове на запека и обичайното лечение (с допълнителен прием на фибри и слабителни) често не дава удовлетворителен резултат. В последно време терапията с биологична обратна връзка се налага като алтернативно решение. Авторите разглеждат доказателствата в подкрепа на това и заключват, че въпреки недостатъчното контролирани изследвания, който предоставят пространство за критика, поне две-трети от пациентите с диссинергия на тазовото дъно би следвало да видят подобрение от лечението с биологична обратна връзка.

Хрочниния запек е често срещан проблем, засягащ между 2% и 34% от възрастните в различни демографии. Сред субтиповете на констипацията, обструктивната дефекация изглежда особено честа, среща се при 7% от възрастното население [1] При повечето хора с това състояние се среща парадоксално стягане или неуспешна релаксация на пуборекталния мускул и външният анален сфинктер при опит за дефекация (фиг1). Това парадоксално свиване на мускулите на тазовото дъно при напъване се счита за форма на лошо (придобито) приспособяване и често се дефинира (без прецизиране на съществуващия патофизиологичен механизъм) като дисфункционална констипация или по-точно – диссинергия на тазовото дъно [2].

Главните симптоми на диссинергията на тазовото дъно са – извънредно напъване при дефекация и чувство за непълно изхождане, според диагностичните критерии наскоро оповестени в доклада Рим II. Към тях се прибавят и поне две от три изследвания (радиологично, манометрия и електромиография), доказващи неправилна контракция или неуспешна релаксация на мускулите на тазовото дъно при опит за дефекация [2].

[1] Фиг1. Резултати от изследване с аноректална манометрия. Горната линия показва здрав субект, докато долната – пациент с диссинергия. Здравият субект отпуска аналния си сфинктер, докато пациентът с диссинергия прави парадоксална контракция.

Смисълът от използването на биофийдбек терапията при диссинергия на тазовото дъно

Обикновено лечението на хроничен запек включва засилен прием на фибри и слабителни. Някои пациенто обаче (и особено тези с диссинергия) не се повлияват от тези мерки, което води до търсенето на алтернативни терапии като биологичната обратна връзка[4]. Терапията Биофийдбек се счита за подходяща когато специфичните патофизиологични механизми са познати и контролът на съответните реакции може да бъде научен с помощта на систематична информация за функция, която обикновено не се изобразява съзнателно [4]. В това изследване подлагаме на обзор доказателствата за употребата на биофийдбек при лечението на диссинергия на тазовото дъно.

Методи

Направено бе обхватно търсене в базата на Medline и Science Citation Index, използвайки ключови думи като „биофийдбек“, „констипация“, „диссинергия на тазовото дъно“ в различни комбинации с булевите оператори „и, или, без“. Включени са само изследвания, които се отнасят до човека и е извършен ръчно кръстосано позоваване. Избрани са публикации на английски от годините между 1965 и септември 2003, но също е извършено и търсене в журнали на други езици, а също и в такива датиращи от времето преди 1965, налични в нашата библиотека. Изключени са абстракти и писма, само когато пълните изследвания не са били налични.

Биофийдбек техники за лечение на диссинергия на тазовото дъно

Парадоксално увеличение на аналното налягане или електромиографична активност по време на напъване се забелязват при пациентите с диссинергия [4]. Някои автори измерват разлика в налягането между ректума и ануса при напъване, но клиничната значимост е неясна [5]. Радиологичното изследване на изхождането (дефекография) показва, че диссинергията на тазовото дъно е свързана с контура на пуборекталния мускул, който се увеличава, или с аноректалния ъгъл, който намалява (фиг.2)


[2] Фиг. 2. Репрезентация на дефекографично изследване на пациент с диссинергия, показващо недостатъчно отваряне на аналния канал и на аноректалния ъгъл, като повечето от контрастното вещество е задържано след напъна. Кадрите показват положение в покой (най-горе в ляво), контракция (най-горе в дясно),  напъване (долу в ляво), след напъването (долу в дясно)

В допълнение съмнението за нарушена дефекация може да бъде потвърдено от неспособността на пациента да изхвърли ректален балон. Диагностичната значимост на други техники (ултрасонография, синтография, магнетичен резонанс на тазовото дъно и др.) e предмет на допълнителни оценки.

Трите основни техните на биофийдбек, използвани при лечението на диссинергия са – сензорна тренировка, електромиографична обратна връзка, манометрична обратна връзка [6]. Трябва обаче да помним, че резултатите от изследванията на диссенергията може да варират при различните ситуации, като е вероятно да са едни при домашно амбулаторно наблюдение и други при контролирано лабораторно [1]. Някои автори допълват сензорната тренирова намалявайки прогресивно обемът на ректалния балон, използван при симулираната дефекация [5]. Използването на ректални сензори за тренировка е стандартизирано при фекална инконтиненция [7], но все още клиничната значимост при констипация не е установена.

Обучението със сензори е първият тип биофийдбек техника. Включва симулирането на дефекация чрез ректален балон пълен с вода, балонът постепенно е изваждан, докато пациента трябва да се концентрира върху чувството, което предизвика балонът, опитвайки се да стимулира извъхрлянето му [8].

Електромиографията се състои от записването на средните електромиографични показатели на мускулите на тазовото дъно на пациента [10]. Измерванията могат да бъдат получени от интралуминални или външно разположени електроди, захванати за перианалната повърхност. Наблюдавайки графичния запис, пациентът първо се учи да отпуска мускулите на тазовото дъно при опит за дефекация, след което плавно започва да увеличава усилията си за напън, за да увеличи интра-абдоминалното налягане, същевременно поддържа мускулите на тазово дъно отпуснати [6].

Аноректална манометрия – Налягането в аналния канал може да бъде измерено с балони, перфузни катетри или твърди сонди, за да се засече контракцията и отпускането на мускулите на тазовото дъно [6]. Тренировъчните процедури са идентични с тези, описани за електромиографичната тренировка.

Малко са изследванията, които сравняват различните техники. Не са докладвани разлики между електомиографичния биофийдбек и стимулираното изхождане в едно от изследванията [11], докато скорошни мета-анализи показват, че средният успех на маонметричния биофийдбек е по-висок от този на електромиографичния (78% – 70%)[12]. Не са отбелязани разлики между различни електромиографични техники.

Ефективност на биологичната обратна връзка при лечението на диссинергия на тазовото дъно

Изследванията заключват, че повече от 70% от пациентите, оплакващи се от диссинергия, вероятно ще имат ползва от БОВ терапията [6] и тя представлява главен избор при този проблем. За съжаление, повечето данни за резултатите от биофийдбек терапията идват от група неконтролирани изследвания, често с различни селекционни критерии за пациентите [16]. Малко са контролираните изследвания, основно при деца.

Малкото изследвания при възрастни включват огранчен брой пациенти, твърде малко, за да се правя крайни заключения. Едно от изследванията докладва подобрение при 90% от пациентите чрез техниката за интра-анална електромиографична биологична обратна връзка, в сравнение със 60% при тези подложени на обикновена тренировка с ректален балон [18]. Друго изследване при пациенти с констипация (две-трети са с диссинергия) сравнява електромиографичния биофийдбек с тренировката с балон без визуална помощ и неоткрива значителна разлика в подобрението (69% vs 64%) [19]. Друго изследване сравнява четири техники (само електромиография, електромиография плюс тренировка с ректален балон, електромиография плюс всекидневна домашна тренировка и комбинация) и неоткрива разлика между отделните групи, но при всички се наблюдава значително намаление на употребата на слабително, всички освен третата група паказват значително увеличение в честотата на изхожданията [20].

Дълготрайната ефикасност на лечението с биофийдбек и показатели за успех

Малкото изследвания, съдържащи данни за по-продължителен период са неконтролирани и често включват пациенти с различни субтипове констипация. Повечето изследвания върху биофийдбек докладват положителни резултати за кратък период, съпроводени от подобряване на психическото състояние и качеството на живот [21], докато изследванията проследяващи по-дълъг период от време загатват за изчезващ ефект [22]. Определен процент от пациентите (до 50% или повече) все пак продължават да докладват удовлетворение след 12—44 месеца след лечението [25]

Различните биофийдбек протоколи правят оценяването на факторите, които предопределят успеха на лечението трудно, и това се усилва от липсата на точна дефиниция за тези фактори. Манометричната демонстрация на парадоксалното свиване на сфинктера при напъване не изглежда да предопределя успеха на лечението с биофийдбек. Успехът на това лечение изглежда зависим от броя на тренировъчните сеанси [24]. Анатомичните фактори и наличието на психологични симптоми също може да играят роля [23]. Размерът на подобрението в аноректалното налягане или в аналната електромиографична активност при напъване не изглежда да има отношение към резултатите [12]. Подобно, едновременното наличие на забавен транзит и диссинергия не изглежда да имат отношение към резултатите, въпреки че скорошни изследвания загатват, че биофийдбек помага само на пациентите с функционална констипация.

Заключения

Оставайки настрана някои песимистични възгледа за биофийдбак терапиите при лечението на гастроентерологични състояние, БОВ терапията изглежда добър избора за лечението на диссинергия на тазовото дъно. Ефектите от това лечение може да не се ограничават само до аноректума, вероятно подобряват и други състояние, които са свързани с диссинергията на тазово дъно [7].

Въпреки това липсват достатъчно качествени изследвания по темата. Все още има нужда от оценъчни системи, а също и от по-общ и стриктен критерий за диссинергия на тазовото дъно. За по-добри изследвания има нужда и от удобрени  експерименти, повече пациенти, точно определени цели, познание за най-добрия протокол за лечение и по-дългосрочно проследяване [12]. Все още трябва да бъде установено дали други обещаващи техники могат да бъдат използвани по отделно или в комбинация с биофийдбек за лечението на дисинергия.

2004

1 D’Hoore A, Penninckx F. Obstructed defecation. Colorectal Dis 2003;5:280-7.
2 Whitehead WE, Wald A, Diamant NE, Enck P, Pemberton JH, Rao SSC.
Functional disorders of the anus and rectum. In: Drossman DA,
Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, eds. Rome II: the
functional gastrointestinal disorders. McLean, VA: Degnon Associates,
2000:483-529.
3 Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ,
Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal
pain. Gut 1999;45(suppl II):II43-7.
4 Bassotti G, Whitehead WE. Biofeedback, relaxation training, and
cognitive behaviour modification as treatments for lower functional
gastrointestinal disorders. Q J Med 1997;90:545-50.
5 Rao SC, Welcher KD, Pelsang RE. Effects of biofeedback therapy on
anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci 1997;42:2197-205.
6 Whitehead WE, Heymen S, Schuster MM. Motility as a therapeutic
modality: biofeedback treatment of gastrointestinal disorders. In:
Schuster MM, Crowell MD, Koch KL, eds. Schuster atlas of gastrointestinal
motility. 2nd ed. Hamilton, Ontario: BC Decker, 2002:381-97.
7 Chiarioni G, Bassotti G, Stanganini S, Vantini I, Whitehead WE. Sensory
retraining is key to biofeedback therapy for formed stool fecal
incontinence. Am J Gastroenterol 2002, 97:109-17.
8 Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor with
biofeedback. Dis Colon Rectum 1987;30:108-11.
9 Kawimbe BM, Papachysostomou M, Binnie NR, Clare N, Smith AN.
Outlet obstruction constipation (anismus) managed by biofeedback.
Gut 1991;35:1175-9.
10 Cox DJ, Sutphen J, Borowitz S, Dickens MN, Singles J, Whitehead WE.
Simple electromyographic biofeedback treatment for chronic pediatric
constipation/encopresis: preliminary report. Biofeedback Self Regul
1994;19:41-50.
11 Glia A, Gylin M, Gullberg K, Lindberg G. Biofeedback retraining in
patients with functional constipation and paradoxical puborectalis
contraction: comparison of anal manometry and sphincter electromyog-
raphy for feedback. Dis Colon Rectum 1997;40:889-95.
12 Heymen S, Jones KR, Scarlett Y, Whitehead WE. Biofeedback treatment
of constipation: a critical review. Dis Colon Rectum 2003;46:1208-17
13 Wald A, Chandra R, Gabel S, Chiponis D. Evaluation of biofeedback in
childhood encopresis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1987;6:554-8.
14 Loenig-Baucke V. Modulation of abnormal defecation dynamics by bio-
feedback treatment in chronically constipated children with encopresis. J
Pediatr 1990;116:214-22.
15 Van der Plas RN, Benninga MA, Buller HA, Bossuyt PM, Akkermans LM,
Redekop WK, et al. Biofeedback training of childhood constipation: a
randomized controlled study. Lancet 1996;348:776-80.
16 Nolan TM, Catto-Smith T, Coffey C, Wells J. Randomised controlled trial
of biofeedback training in persistent encopresis with anismus. Arch Dis
Child 1998;79:131-5.
17 Sunic-Omejc M, Mihanovic M, Bilic A, Jurcic D, Restek-Petrovic B, Maric
N, et al. Efficiency of biofeedback therapy for chronic constipation in
children. Coll Antropol 2002;26(suppl):93-101.
18 Bleijenberg G, Kuijpers HC. Biofeedback treatment of constipation: a
comparison of two methods. Am J Gastroenterol 1994;89:1021-6.
19 Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Roy AJ, Kamm MA. Controlled rand-
omized trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual
display for intractable constipation. Gut 1995;37:95-9.
20 Heymen S, Wexner SD, Vickers D, Nogueras JJ, Weiss EG, Pikarsky AJ.
Prospective, randomized trial comparing four biofeedback techniques for
patients with constipation. Dis Colon Rectum 1999;42:1388-93.
21 Mason HJ, Serrano-Ikkos E, Kamm MA. Psychological state and quality
of life in patients during behavioral treatment (biofeedback) for intracta-
ble constipation. Am J Gastroenterol 2002;97:3154-9.
22 Battaglia E, Serra AM, Buonafede G, Dughera L, Chistolini F, Morelli A,
et al. Long-term study on the effects of visual biofeedback and muscle
training as a therapeutic modality in pelvic floor dyssynergia and
slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2004;47:90-5.
23 Wang J, Luo MH, Hui Q, Dong ZL. Prospective study of biofeedback
retraining in patients with chronic idiopathic functional constipation.
World J Gastroenterol 2003;9:2109-13.
24 Gilliland R, Heymen S, Altomare DF, Park UC, Vickers D, Wexner SD.
Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation. Br J
Surg 1997;84:1123-6.
25 Chiarioni G, Chistolini F, Menegotti M, Salandini L, Vantini I, Morelli A,
et al. A one-year follow-up study on the effects of electrogalvanic stimula-
tion in chronic idiopathic constipation with pelvic floor dyssynergia. Dis
Colon Rectum (in press).

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *