Биофийдбек терапия при запек

Превод на изследването: Rao S. S. (2011). Biofeedback therapy for constipation in adults. Best practice & research. Clinical gastroenterology, 25(1), 159–166. https://doi.org/10.1016/j.bpg.2011.01.004

Въведение

Невромускулатурна дисфункция на дефекацията може да доведе до нарушения и трудности с изхождането. Сред структурните и функционални причини, най-често срещаното нарушения на дефекацията е диссинергията. Тя застига до 40% от хората с хронична констипация [1]. Това най-често е придобито поведение, при което актът на изхождане не е координиран и се състои от парадоксална контракция, неадекватна пропулсия или непълна релаксация с или без промени в ректалната чувствителност. При много пациенти има припокриване при клиничната картина.

Лечение

Лечението на пациент с диссинергична дефекация се състои от – стандартно лечение на запека, но и специфично лечение – невромускулатурни и биофийдбек процедури. Други възможности са – инжекции с ботулинов токси, миектомия, илеостомия.

Стандартно лечение

Лечението се състои в детайлното оценяване и последващата корекция на съществуващите проблеми – увеличавана на приема на фибри, премахване на запичащи лекарства, повече вода, увеличена активност. Скорошни проучвания обаче показват, че увеличения прием на фибри има малък ефект при пациентите с диссинергия [3]. Пациентите трябва да бъдат поучени за подобряването на своите тоалетни навици. Навременното ходене до тоалетна се състои в опитите на пациента да се изходи по едно и също време, най-добре след хранене. Не бива да се заседява твърде много в тоалетната, нито да се напъва твърде много [1]. Трябва да се използват вътрешните механизми на червата. Пациентите трябва да бъдат приучени да избягват използването на ръце – за премахване или пречупване на фекалиите. Клизмите също трябва да се избягват, макар че имат място при прочистването преди сесиите на биофийдбек терапията.

Ролята на фибрите

Органичните полимери като псилиума имат способността да задържат допълнително количество вода и да не се абсорбират. За съжаление, липсват доказателства, че пациентите с диссинергия се повлияват от увеличаването на приема на фибри. Проучвания показват, че увеличаването на фибрите обаче води до подобрения при хората без функционални проблеми [5].

Фармацевтични средства

Съществуват различни типове слабителни – стимулиращи, осмотични, кото полиетилен гликол, лактулоза. Слабителните трябва да се избгяват, но имат място при налагането на тоалетни навици.

Лечение с биофийдбек терапия

Целта на невромускулатурната тренировка чрез биофийдбек техниката е да възтанови нормалната дефекация. Това е техника, която си служи с устройства, който подпомагат процеса на обучение. Основният принцип е, че всяко поведение – било то комплексна маневра като яденето или просто свиването на мускулите – се научава още в детството ние, повтаря се и се подобрява с времето. При пациентите с диссинергията целта е двойна [1,8,9]
1. Да се премахне диссинергията или липсата на координация на абдоминалните, ректалните, пуборекталните и сфинктерните мускули, за да се постигне нормално изхождане. (Fig1)
2. Да се подобри прагът на чувствителност при пациентите с нарушена чувствителност на ректума.

Фиг. 1 Ректалното и аналното налягане се променя. Показани са манометричните данни при пациент с диссинергия преди (отляво) и след биофийдбек терапията (вдясно).

Тренировката се състои в подобряването на абдоминалните усилие при напън (диафрагмена тренировка) заедно с манометрично насочена релаксация на тазовото дъно. Това всичко е следвано от тренировка тип „симулирана дефекация“. Протоколът използван в Айова е предложен в Таблица 1.

Ректоанална координация – Целта на тази тренировка е да се подобри координацията на движението при изхождането, която се състои в адекватно абдоминална сила на избутване, което се отразява в увеличаване на интра-ректалното налягане при манометрично изследване, което от своя страна е синхронизирано с отпускането на мускулите на тазовото дъно и на аналните сфинктери, както може да се види на Фиг. 1. За да се започне тази терапия, пациентът трябва да е в седнало положение, като трябва да се вкара манометрична сонда. Трябва да се коригира позицията на пациента – с разтворени ляко крака, коригира се ъгълът, при който той опитва напъването, т.е. трябва да е леко приведен. След това пациентът трябва да опита диафрагмено дишане и същевременно да натисне надолу, симулирайки опит за изхождане [1,8,9]. Пациентът наблюдава на монитора как се отразява действието извършено от него. Терапевтът следи и дава указания за позицията на тялото и за изпълнението на техниките на дишането. Визуалните данни предлагат обратна връзка на пациента относно неговото представяне, помагайки му по този начин да разбира и да се учи по-бързо. Правят се поне 10-15 повторения.
Следва поставянето на ректален балон, напълнен с около 50мл въздух, за да има пациента чувството за пълнотта в ректума. Това трябва да подтикне желанието за дефекация. Щом почувства това, той трябва да опита да избута балона навън, като същевременно наблюдава промените в налягането на ректума на монитора. Отново трябва да се коригират техниките на изпълнение. Правят се повторения 5-10 пъти. По време на дефекацията пациентът трябва да внимава да не се напъва прекалено много, тъй като това често е контрапродуктивно и води до самоволно задържане. След всеки опит балонът е изпускан и надуван наново. След като се завърши тренировката, балонът се премахва. Ако се използва ЕМГ устройство, целта е пациентът да се научи да намалява амплитудата на формите на електрическите вълни на монитора или да намалява интензитета на звуковите сигнали [10].
Тренировка „Симулирана дефекация“
Целта е да се научи субекта на изхвърля изкуствени фекалии в лабораторни условия. Използва се ректален балон или изкуствени фекалии. След като се постави балона, пациентът сяда върху тоалетната и опитва дефекация. Оказва му се съдействие чрез леко издръпване на балончето. По този начин пациентът се учи да релаксира мускулите на тазовото дъно и да подобри техниката си на дишане при изхождане.
Сетивна тренировка
Целта е да се подобри прага на чувствителност на ректума. Това се прави чрез ректален балон. Основната цел е да се научи пациента да усеща определен обем на балона, като постепенно обемът се намалява. Първата стъпка е надуването на балона максимално, докато пациентът непочувства неудобство или нужда да го изхвърли. Отбелязва се прагът на чувствителност. Балонът се изпуска и премахва, след което действието се повтаря 2-3 пъти. След това размерът на балона се намалява с по 10%. При всеки опит за изхвърляне пациентът трябва да следи монитора и промените в налягането в ректума. Ако пациентът не чувства даден обем на балона, той се изпуска и се повтаря с предишната величина. По този начин чрез повторени изпускания и надувания, и чрез процеса на проба-грешка, се установяват нови прагове на чувствителност [1,2].

Продължителност на биофийдбек сеансите

Броят на тренировките и дължината зависи от отделния пациент. Обикновено един сеанс отнема около час. Пациентите обикновено посещават терапевта два пъти седмично или веднъж седмично. Средно 4-6 тренировки са необходими. Трудно е обаче да се предвиди от колко тренировки ще се нуждае отделния пациент. След завършването на терапия се прави периодично повторения на шестата седмица, на третия месеца, след шест месеца или една година. Доказано е, че тези допълнителни сеанси водят до подобрения [8,12].

Устройства и техники за биофийдбек терапия

Тъй като невромускулатурната тренировка е водена от устройства, използват се няколко типа, както и няколко вида техники. Сред тях са – манометрична биофийдбек терапия – използваща твърди манометрични катетри. ЕМГ терапия, ректални балони и домашни устройства за биофийдбек [1]. При манометричната терапия се използват сонди с датчици, като върху тях се прикрепя ректален балон. Датчиците са в ректума и аналния канал, като по този начин давата визуална информация за налягането и дейността в аноректума. Визуалната обратна връзка помага на пациента. При нужда се използват и ЕМГ електроди, които могат да се закачат за сондата, за допълнителна визуална или звукова обратна връзка. Със същата сонда може да се прави и тренировка за подобряване на чувствителността. По този начин тази система обхваща всичко необходимо.

ЕМГ биофийдбек системата се състои и от ЕМГ електрод, монитран върху сонда или фиксиран върху повърхност, като кожата до външния анален сфинктер [10,13]. Eлектродите отчитат ЕМГ сигналите от повърхността на мускула и предават сигнал на монитора, това се превръща в обратна връзка за пациента. Аудио сигнали могат да бъдат използвани за показване на промените в активността на аналните мускули. Това може да подобри процеса на учени. Домашните устройства използва ЕМГ силиконови сонди, със малко мониторче, което се държи в ръка. Процесът на електрическа активност на сфинктерите на пациента може да е представено просто начин с една черта.

Таблица 1

Алгоритъм за провеждането на биофийдбек терапия
Първа фаза –

  • Оценка на симптомите и състоянието на пациента
  • Изследвания на аноректума и функцията на червата
  • Оценка на симптомите по скала VAS
  • Упражнения с диафрагмено дишане
  • Слабителни, налагане на тоалетен режим

Втора фаза –

  • Активна фаза на биофийдбек терапията
  • Визуални/Аудиовизуална обратна връзка – седмично, общо 6 сеанса по час
  • Използване на домашни биофийдбек устройства

Трета фаза –

Повтаряне на биофийдбек терапията по веднъж на 6-тата седмица, 3-тия месец, 6-я месец, 12-я месец

Литература

[1] Rao SSC. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:569–86.
[2] Rao SSC, Welcher K, Leistikow J. Obstructive defecation. A failure of rectoanal coordination. Am J Gastroenterol 1998;93:
1042–50.
[3] Stumbo PJ, Hemmingway D, Paulson J, et al. How useful is dietary management in the treatment of chronic constipation?
Suppl Gastroenterol 2008;134(4):A-469.
[4] Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastro-
enterol 2005;100:232–42.
[5] Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE, et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J
Gastroenterol 1997;92:95–8.
[6] Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America.
Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl. 1):S5–21.
[7] Ramkumar D, Rao SSC. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: systematic review. Am
J Gastroenterol 2005;100:936–71.
[8] Rao SSC, Welcher K, Pelsang RE. Effects of biofeedback therapy on anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci
1997;42:2197–205.
[9] Rao SSC. The technical aspects of biofeedback therapy for defecation disorders. Gastroenterologist 1998;6:96–103.
[10] Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE. Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with
isolated slow transit constipation. Gastroenterology 2005;129:86–97.
[11] Rao SS, Seaton K, Miller M, et al. Randomised controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for
dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:331–8.
[12] Rao SSC, Valestin J, Brown CK, et al. Long term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic defecation: randomised
controlled trial. Am J Gastroenterol 2010;105:890–6.
[13] Heymen S, Scarlett Y, Jones K, et al. Randomized, controlled trail shows biofeedback to be superior to alternative treat-
ments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum 2007;50:428–41.
[14] Biofeedback treatment of constipation: a critical review. Dis Colon Rectum 2003;46(9):1208–17.
[15] Patankar SK, Ferrara A, Levy JR, et al. Biofeedback in colorectal practice: a multicenter, statewide, three-year experience.
Dis Colon Rectum 1997;40:827–31.
[16] Kawimbe BM, Pappachrysostomou M, Binnie NR, et al. Outlet obstruction constipation (anismus) managed by biofeedback.
Gut 1991;32:1175–9.
[17] Koutsomanis D, Lennard-Jones J, Kamm MA. Prospective study of biofeedback treatment for patients with slow and
normal transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:131–7.
[18] Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, et al. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic
floor dyssynergia. Gastroenterology 2006;130:657–64.
[19] Emmanuel AV, Kamm MA. Response to a behavioral treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with
improved gut transit and autonomic innervation. Gut 2001;49:214–9.
[20] Remes-Troche JM, Paulson J, Yamada T, et al. Anorectal cortical function is impaired in patients with dyssynergic defe-
cation. Gastroenterology 2007;108:A20.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *