Биофийдбек терапия при хроничен запек – за някои митове и погрешни схващания

Превод на статията: Chiarioni, G. Biofeedback treatment of chronic constipation: myths and misconceptions. Tech Coloproctol 20, 611–618 (2016).

https://doi.org/10.1007/s10151-016-1507-6

Въведение

Хроичният запек е често срещан симптом, засягащ 2-30% от хората в западните държави [1]. Епидемиологични изследвания, направени според римските критерии, с цел да бъде подобрена дефиницията на симптомите, показват разпространение при до 15% от хората, като констипацията е два пъти по-разпространена при жените, отколкото при мъжете [2]. Констипацията е по-честа при възрастните, където преобладаването на жените намалява [3]. Запекът е нарушение, характерно за всички възрасти, като при най-старите може да доведе до допълнилени проблеми като повишена честота на уринални инфекции или стеркорална перофорация на червото [3]. Малка част от хората със запек се консултират с лекар, но въпреки това запекът е сред петте най-често срещани проблеми пред гастроентеролозите, като той води до съществено влошаване на качеството на живот на пациентите [1,4]. Симптомите на хроничен и повтарящ се запек могат да са причинени от различни физиологични механизми. Основните механизми са – забавен транзит, заради влошена перисталтика и обструкция, при която индивидът е затруднен при самото изхвърляне на фекалиите от ректума [5]. Малка група от пациентите с обструктивен синдром имат значителен структурен дефект като голямо ректоцеле, което затруднява изхождането [5]. Въпреки това обструктивната дефекация често се явява и функционално нарушение, при което пациента парадоксално стяга или пък не успява да отпусне мускулите на тазовото дъно, а в други случаи не успява да генерира достатъчно интра-абдоминално налягане, за да превъзмогне аналното налягане [6]. Прост тест като този с ректалния балон може да послужи за разграничаването [6,7].

Повечето пациенти с констипация се повлияват положително от консервативно лечение с обогатен прием на фибри или слабителни [1]. Над 50% от тези, които обаче не се повлияват, имат дисфункционално изхождане [7,8].  То често се счита за форма на лошо приучаване, тъй като е трудно да се открие анатомично или невралгично нарушение [9]. Възстановяването на променената физиология изглежда е логичен начин за контролиране на симптомите. Биофийдбекът, разчитащ на специална техника, за да подобри обучението, е предложен като опция, като това се случва скоро след като учените установяват този тип нарушение като отделен субтип на констипацията [10]. И тъй като процедурата се счита за ефективна, неинвазивна, сигурна, тя се превръща в основна част от стандартната грижа за пациенти с подобни проблеми [9,11,12]. Неотдавна обаче е направен обстоен преглед от Cochrane, който  заключва че липсват достатъчни доказателства за ефикасността и безопасността на биофийдбек процедурите при пациенти с хронична констипация [13].  Считаме, че е време да бъдат адресирани някои ширещи се погрешни схващания за ефикасността на биологичнатна обратна връзка при лечението на хронична констипация.

Биофийдбек лечението се извършва по стандартизиран протокол

Биофийдбек представлява терапия, при която информацията за физологичния процес се превръща в разбираем сигнал, което дава възможност на пациента да се научи да контролира нарушената функция [14] Счита се за препоръчителна терапия когато специфичните механизми на дисфункцията са дефинирани и пациентът може да им отговори с помощта на систематична информация, която обикновено не възприема на съзнателно ниво [14]. Пациентът прави определение действия и използва обратната връзка, било то успешна или неуспешна, за да подобори представянето си. Що се отнася до отпусането на мускулите на тазовото дъно по време на дефекация, вътрешната обратна връзка не е достатъчна за успешно обучение, затова представянето на напрежението при мускулите чрез специфични устройства води до по-добър резултат [15]. Затова и пациентите със функционтални разтройства изглеждат добри кандидати за биофийдбек терапия. Парадоксалното увеличаване на налягането и електромиографичната активност при опит за напъване са лесни за възпроизвеждане чрез специализираните инструменти. Аналното налягане може да бъде измерено с водно перфузни катетри или твърди преобразователи [9]. Анална електриомиография може да бъде записана с интра-анални проби или перианални ектроди, за да се измери активността на голям брой мускулни клетки, пропорционални на контракциите на самите мускули [9].

Стандартизиран подход е желателен, но протоколите за биофийдбек са различни в различните центрове [9,16]. Първата стъпка е да се обясни аноректалната дисфункция и да се обсъди нейното значение с пациента [15]. Лечението е вероятно да бъде по-ефективно ако се използват собствените данни на пациента, за да му се обясни неефективната работа на мускулите при напъване [8,13].  При някои протоколи има фокус върху аналната манометрия или EМГ-чни записи, които се използват, за да представят графично аналните функции на пациента при напъване и чрез тях той да бъде обучен да отпуска мускулите си. Използва се методът на проба-грешка [11,17-21]. Това се постига чрез специализирани устройства, като е необходима и емпатия и поддръжка от страна на терапевта. Когато пациентът стане по-сигурен в своето представяне, графичната визуална поддръжка може да бъде премахната. Подобен алгоритъм не изглежда твърде специфичен за нарушенията на дефекацията [17,18,21]. Още повече, че подобен протокол не показва по-висока ефективност от стандартните консервативни мерки като ботокс инжекциите или хирургичните намеси [11,19,20]. В опит да стигнат до стандартизиран протокол,  който да се използва при пациенти с нарушения на изхождането, три специализирани центрове разработиха и валидизираха биофийдбек протокол, който адресира всички аспекти на процеса на изхождането. Този протокол се базира на 4 стъпки –  1. Обучение на пациента, 2. Обучение по напъване, 3. Обучение по отпускане на мускулите на тазовото дъно при напъване, 4. Практикуване на симулирано изхождане [15].

Обучението на пациента е първата част от лечението и е насочена към разясняването на самия проблем на пациента. Някои пациента трудно разбират, че по време на изхождането сами, несъзнателно, блокират изхождането, затова сравнението на техните данни с това на нормално изхождане би могло да бъде от помощ. След това пациентите се учат да подобрят усилията си чрез прости тренировки по стягането на мускулите на задните части и корема, увеличавайки по този начин ректалното налягане при напъване. Терапевтът може да помогне като постави ръката си върху коремната стена на пациента, а също и използвайки ЕМГ записи на активността на коремните мускули. За да се научи на отпуска мускулите на тазовото дъно при напън, пациентът може да гледа записи на налягането в аналния канал, като след това се учи на принципа – проба – грешка да отпуска мускулите при опит за изхождане. Тази част от обучението е добре да се прави в седнало положение. Последната част включва симулирана дефекация. Използва се ректален балон, който се пълни с до 50 мл въздух и след това пациентът прави опит да го изхвърли, като терапевтът бавно издърпва катетърът, върху който е балона, за да подпомогне изхождането. С подобряването на резултатите и помощта от терапевта може да бъде премахната. Малко са центровете, които провеждат тренировка за подобряване на ректалната чувствителност, като това не изглежда да води до по-добри резултатите [22,23]. Този алгоритъм от 4 стъпки е доказано ефективен при констипация в следствие на на диссинергична дефекация [15]. Остават все пак някои въпроси и главно:

a) кое устройство да се използва за измерването на аналната активност при обучението?,

б) броят и продължителността на терапевтичните сеанси

в) кой да извършва назначеното лечение?.

Има изследвания, които сочат, че ЕМГ биофийдбек терапията е по-ефективна от обикновения биофийдбек, докато други (неконтролирани)  изследвания показват предимство за обикновената (78%  vs 70%) (25,26). Терапията с ЕМГ обаче изглежда по-лесна за изпълнение и се толерира по-добре, отколкото други форми на тренировка. Броят и продължителността на сеансите не са стандартизирани. Някои клиники работят докато пациентът не покаже подобрение [16-18]. Счита се, че са нужни минимум 4-6 пълни сеанса, за да се премине през пълния алгоритъм [22,23,27]. Всяка тренировка продължава между 30-60 минути [22,23,27]. Подобни терапевтични сесии са изтощаващи и е нужен мотивиран терапевт, защото и от него зависи позитивния изход от терапията [14]. Скорошно изследване показва, че в ОК близо 50% от биофийдбек терапевтите са самоуки [16]. Не е ясно дали е адекватно терапевта да е лекар, физиологист или сестра.

Биофийдбек като ефективно лечение за хронична идеопатична констипация

През 1987 Bleijemberg и Kuijpers първи докладват за ефективността на ЕМГ биофийдбек терапията, комбинирана с диетични мерки при пациенти със спастичен синдром на тазовото дъно. По-късно това бива дефинирано като функционално нарушение според римските критерии. Първоначалните изследвания показват успешност в големи граници (18-100%) [28,29]. Първите изследвания страдат от малък пул пациенти, липса на контрол и критерии за включването. Пациентите с депресивни състояния изглеждат по-малко вероятни кандидати за успешно лечение [30,31]. Редица изследвания в болница St. Mark дори поставят под съмнение дали биофийдбек терапията има роля само при лечението на функционални нарушения на дефекацията [11,17,18,32]. Тези изследвания показват ефективност както при функционална констипация, така и при бавен транзит, като това потенциално загатва за ролята на обучението върху автономнната нервна система на червата.

За да разгледаме този случай, ние изследвахме 52-ма пациенти с история на затруднено изхождане, както и доказан с маркери бавен транзин. В допълнение бяха извършени и аноректални физиологични тестове. 34 от 52 пациенти покриваха римските критерии за диссинергия. 12 пациенти бяха класифицирани като страдащи единствено от бавен транзит, а 5 бяха от смесен тип [2,34]. Целта ни беше да установим дали биофийдбек процедурите носят подобрение само при пациенти с функционални разтройства или могат да са полезни и при други групи. Всички пациенти следваха алгоритъма от 4-стъпки, описан по-горе. Процедурите бяха извършвани веднъж седмично за 5 седмици. Чревният транзит, аноректалната физиология и клиничните параметри бяха оценени както преди, така и след биофийдбек терапията. След 6 месеца 71% от пациентите с функционални нарушения докладваха подобрение, докато само 8% от групата само с бавен транзит бяха доволни. Пациентите от смесената група също имаха подобрение, но не колкото пациентите само с дисинергия [34]. Клиничното подобрение колерира с подобрена дефекация, изхвърляне на ректален балон при тест и редуциране на дисинергичните прояви при манометрично изследване. Интересно е, че биофийдбек тренировките доведоха и подобрение в сетивността, въпреки че не са извършвани специално насочени  тренировки.

Успехът на биофийдбек процедурата зависи от – наличие на доказана диссинергия на тазовото дъно, по-лека форма на констипация, липса на абдоминална болка [34]. Това изследване ни позволи да потвърдим, че биофийдбек работи при диссинергия. Слаба е ефективността на процедурата при пациент с бавен транзит. Биофийдбек терапията обаче е скъпа, изисква човешки ресурс и не е налична на много места, докато голям брой слабителни се проучват или са доказани като ефективни при хронична констипация [35].

Скорошни изследвания сравняват ефективността на биофийдбек терапията със често предписвано осмотично слабително (PEG, полиетилен гликол, (14.6–29.2 g/d) при хронична констипация [23]. Всички пациенти показват нормален транзит и наличие на дисиснергична дефекация. Разделени са в две групи според лечението. При групата със слабителното оценка е извършена след 1 година, докато при другата е правена до след 2 години. След 6 месеца 80% от групата с биофийдбек терапия докладват подобрение, докато само 20% от групата с PEG имат подобрение [23]. Подобрението при групата преминала през терапия с биологична обратна връзка остава, при това без някакви странични ефекти. Клиничното подобрение се забелязва при подобрената аноректална физиология. Използването на пръсти преди лечението предполага по-лош отговор. Интересно е, че консумацията на слабителни при групата с биофийдбек терапия спада, а честотата на изхождания изглежда увеличена и при двете групи.

Друго изследване на Heyman [27] разпределя 84 пациенти с диссинергия – 30 преминават през биофийдбек терапия, на 30 е назначен диазепам, на 24 – плацебо. В това изследване интересното е, че всички са обучени да правят упражнения за подобряване на координацията на мускулите на тазовото дъно, като преминават през 6 седмични, едночасови сеанси. Но само групата с пациенти с биофийдбек получават визуална обратна връзка чрез EМГ. Резултатите показват, че биофийдбек води до по-добри резултати от лечението с диазепам (70% vs 23%), както и от групата с плацебо (70% vs 38%). В допълнение, пациентите от групата с ЕМГ биофийдбек докладват много повече спонтанни изхождания, отколкото в другите две групи.

В друго изследване на Rao et al. (22) се извършва краткотрайно – 3 месеца –  сравнение на биофийдбек с обикновена терапия и с консервативни мерки (диета, упражнения и слабителни). Използват се 77 пациента с доказана диссинергична дефекация, като голяма част от пациентите показват и забавен транзит. Голям брой от пациентите от групата с биофийдбек докладват подобрение (80%) след лечението. Авторите докладват значително нормализиране на диссинергичните прояви, като биофийдбекът води до намалено време за изхождане на ректален балон при теста, в сравнение с останалите групи   [22]. Въпреки това проследяването след 12 месеца, показва че е нужна повторна тренировка за удържането на подобренията в дългосрочен план. [36].

Обширно изследване с над 226 пациента показва ефективността на биофийдбек терапията в дългосрочен план, използвайки Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) [37] .

Процедурата е сравнявана и с инвазивни терапии. В едно изследване, на 48 пациенти е назначена биофийдбек терапия или инжекция с ботулинов токсин (BTX-A), инжектиран директно в пуборекталния мускул. Ботулиновия токси създава временна паррализа [20,39]. Един месец след лечението симптоматичното подобрение е 50% при биофийдбек групата и 70,8% при пациентите с ботокс. След една година обаче и при двете групи резултатите са разочароващи, като има възвръщане на симптомите [20]. Същата група изследователи сравняват биофийдбек при пациенти с диссинергия с хирургично разряване на пуборекталния мускул. Хирургичната намеса се оказва високо ефективна – 95% успешност след първия месец, но само 70% след 1 година. При нея обаче се появяват и някои усложнения – фекална инконтиненция, ректална инвагинация, инфекция на раните (10-15% от третираните) [19]. Струва си да се отбележи, че алгоритъмът при тези две изследвания е доста по-опростен, от предложения по-горе четиристъпен алгоритъм.

В заключение, биофийдбек терапията изглежда като основен избор при личението на функционални разтройства на дфекацията и трябва да се прилага там, където има нужните специалисти. Изследванията показват, че биофийдбек терапията е по-ефективна от стандартните терапии със слабителни средства.

Литература

1. Lembo A, Camilleri M (2003) Chronic constipation. N Engl J
Med 349:1360–1368
2. Longstreth GF, Thompson WG, Chey W, Houghton LA, Mearin
F, Spiller RC (2006) Functional bowel disorders. In: Drossman
DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson
WG, Whitehead WE (eds) Rome III: the functional gastroin-testinal disorders, 3rd edn. Degnon Associates, McLean, pp 487–555
3. De Giorgio R, Ruggeri E, Stanghellini V, Eusebi LH, Bazzoli F, Chiarioni G (2015) Chronic constipation in the elderly: a primer for the gastroenterologist. BMC Gastroenterol 15:130
4. Sandler RS, Everhart JE, Donowitz M et al (2002) The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology
122:1500–1511
5. Wald A (2016) Constipation: advances in diagnosis and treatment. JAMA 315:185–191
6. Wald A, Bharucha AE, Enck P, Rao SSC (2006) Functional
anorectal disorders. In: Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE (eds)
Rome III: the functional gastrointestinal disorders, 3rd edn.
Degnon Associates, McLean, pp 639–685
7. Chiarioni G, Kim SM, Vantini I, Whitehead WE (2014) Vali-
dation of the balloon evacuation test: reproducibility and agree-
ment with findings from anorectal manometry and
electromyography. Clin Gastroenterol Hepatol 12:2049–2054
8. Surrenti E, Rath DM, Pemberton JH, Camilleri M (1995) Audit of constipation in a tertiary referral gastroenterology practice. Am J Gastroenterol 90:1471–1475
9. Chiarioni G, Heymen S, Whitehead WE (2006) Biofeedback
therapy for dyssynergic defecation. World J Gastroenterol
12:7069–7074
10. Bleijnberg G, Kuijpers HC (1987) Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 30:108–111
11. Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Roy AJ, Kamm MA (1995) Controlled randomised trial of visual biofeedback versus muscle training without a visual display for intractable constipation. Gut 37:95–99
12. Iqbal F, Askari A, Adaba F et al (2015) Factors associated with еfficacy of nurse-led bowel training of patients with chronic
constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 13:1785–1792
13. Woodward S, Norton C, Chiarelli P (2014) Biofeedback for
treatment of chronic idiopathic constipation in adults. Cochrane
Database Syst Rev 3:CD008486
14. Chiarioni G, Whitehead WE (2008) The role of biofeedback in the treatment of gastrointestinal disorders. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 5:371–382
15. Chiarioni G, Whitehead WE (2011) Biofeedback therapy for
constipation. In: Parkman HP, McCallum RW, Rao SSC (eds) GI motility testing: a laboratory and office handbook. Slack Inc,
Thorofare, pp 179–187
16. Etherson KJ, Horrocks EJ, Scott SM, Knowles CH, Yiannakou Y (2016) A national biofeedback practitioners service evaluation: focus on chronic idiopathic constipation. Frontline Gastroenterol.
doi:10.1136/flgastro-2015-100660
17. Chiotakakou-Faliakou E, Kamm MA, Roy AJ, Storrie JB, Turner IC (1998) Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation. Gut 42:517–521
18. Koutsomanis D, Lennard-Jones JE, Kamm MA (1994) Prospective study of biofeedback treatment for patients with slow and normal transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol 6:131–137
19. Faried M, El Nakeeb A, Youssef M, Omar W, El Monem HA
(2010) Comparative study between surgical and non-surgical
treatment of anismus in patients with symptoms of obstructed
defecation: a prospective randomized study. J Gastrointest Surg 14:1235–1243
20. Farid M, El Monem HA, Omar W et al (2009) Comparative study between biofeedback retraining and botulinum neurotoxin in the treatment of anismus patients. Int J Colorectal Dis 24:115–120
21. Lee BH, Kim N, Kang SB et al (2010) The long-term clinical
efficacy of biofeedback therapy for patients with constipation or
fecal incontinence. J Neurogastroenterol Motil 16:177–185
22. Rao SS, Seaton K, Miller M et al (2007) Randomized controlled
trial of biofeedback, sham biofeedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 5:331–338
23. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G
(2006) Biofeedback is superior to laxatives for normal transit
constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology
130:657–664
24. Pourmomeny AA, Emami MH, Amooshahi M, Adibi P (2011)
Comparing the efficacy of biofeedback and balloon-assisted
training in the treatment of dyssynergic defecation. Can J Gas-
troenterol 25:89–92
25. Bleijenberg G, Kuijpers HC (1994) Biofeedback treatment of constipation: a comparison of two methods. Am J Gastroenterol 89:1021–1026
26. Heymen S, Jones KR, Scarlett Y, Whitehead WE (2001)
Biofeedback treatment of constipation: a critical review. Dis
Colon Rectum 44:728–736
27. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Ringel Y, Drossman D, Whitehead WE (2007) Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation.
Dis Colon Rectum 50:428–441
28. Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA et al (1994) Biofeedback
training is useful in fecal incontinence but disappointing in
constipation. Dis Colon Rectum 37:1271–1276
29. Fleshman JW, Dreznik Z, Meyer K, Fry RD, Carney R, Kodner IJ (1992) Outpatient protocol for biofeedback therapy of pelvic floor outlet obstruction. Dis Colon Rectum 35:1–7
30. Bassotti G, Chistolini F, Sietchiping-Nzepa F, de Roberto G,
Morelli A, Chiarioni G (2004) Biofeedback for pelvic floor
dysfunction in constipation. BMJ 328:393–396
31. Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE (2004) Biofeedback treatment for functional anorectal disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback 29:153–174
32. Emmanuel AV, Kamm MA (2001) Response to a behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation. Gut 49:214–219
33. Yang LS, Khera A, Kamm MA (2014) Outcome of behavioural treatment for idiopathic chronic constipation. Intern Med J 44:858–864
34. Chiarioni G, Salandini L, Whitehead WE (2005) Biofeedback benefits only patients with outlet dysfunction, not patients with isolated slow transit constipation. Gastroenterology 129:86–97
35. Battaglia E, Serra AM, Buonafede G et al (2004) Long-term
study on the effects of visual biofeedback and muscle training as a therapeutic modality in plevic floor dyssynergia and slow transit constipation. Dis Colon Rectum 47:90–95
36. Rao SS, Valestin J, Brown CK, Zimmerman B, Schulze K (2010)
Long-term efficacy of biofeedback therapy for dyssynergic
defecation: randomized controlled trial. Am J Gastroenterol
105:890–896
37. Koh D, Lim JF, Quah HM, Tang CL (2012) Biofeedback is an effective treatment for patients with dyssynergic defaecation. Singapore Med J 53:381–384
38. Ba-bai-ke-re MA, Wen N, Hu YL et al (2014) Biofeedback-
guided pelvic floor exercise therapy for obstructive defecation: an effective alternative. World J Gastroenterol 20:9162–9169
39. Joo JS, Agachan F, Wolff B, Nogueras JJ, Wexner SD (1996)
Initial North American experience with botulinum toxin Type A
for treatment of anismus. Dis Colon Rectum 39:1107–1111
40. Cadeddu F, Salis F, De Luca E, Ciangola I, Milito G (2015)
Efficacy of biofeedback plus transanal stimulation in the man-
agement of pelvic floor dyssynergia. Tech Coloproctol
19:333–338
41. Rao SS (2011) What’s in a name? Putting patients first:
biofeedback for irritable bowel syndrome patients with dyssyn-
ergic defecation. J Clin Gastroenterol 45:572–573
42. Cremonini F, Chiarioni G, Lembo A (2011) Evolving concepts in chronic constipation in Europe and elsewhere: not worlds apart. Neurogastroenterol Motil 23:693–696
43. Rao SS, Benninga MA, Bharucha AE, Chiarioni G, Di Lorenzo C, Whitehead WE (2015) ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders. Neurogastroenterol Motil 27:594–609
44. Chiarioni G, Bassotti G (2015) Biofeedback therapy for constipation due to dyssynergic defecation: ready for prime time. Tech Coloproctol 19:331–332
45. Lau CW, Heymen S, Alabaz O, Iroatulam AJ, Wexner SD (2000) Prognostic significance of rectocele, intussusception, and abnormal perineal descent in biofeedback treatment for constipated patients with paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 43:478–482
46. Hicks CW, Weinstein M, Wakamatsu M, Pulliam S, Savitt L,
Bordeianou L (2013) Are rectoceles the cause or the result of obstructed
defaecation syndrome? A prospective anorectal
physiology study. Colorectal Dis 15:993–999
47. Ellis CN, Essani R (2012) Treatment of obstructed defecation.
Clin Colon Rectal Surg 25:24–33
48. Podzemny V, Pescatori LC, Pescatori M (2015) Management of
obstructed defecation. World J Gastroenterol 21:1053–1060
49. Mimura T, Roy AJ, Storrie JB, Kamm MA (2000) Treatment of
impaired defecation associated with rectocele by behavorial
retraining (biofeedback). Dis Colon Rectum 43:1267–1272
50. Hicks CW, Weinstein M, Wakamatsu M, Savitt L, Pulliam S,
Bordeianou L (2014) In patients with rectoceles and obstructed
defecation syndrome, surgery should be the option of last resort.
Surgery 155:659–667
51. Murad-Regadas SM, Regadas FS, Rodrigues LV, Fernandes GO,
Buchen G, Kenmoti VT (2012) Management of patients with
rectocele, multiple pelvic floor dysfunctions and obstructed
defecation syndrome. Arq Gastroenterol 49:135–142
52. Lehur PA, Stuto A, Fantoli M, ODS II Study Group et al (2008)
Outcomes of stapled transanal rectal resection versus biofeedback
for the treatment of outlet obstruction associated with rectal
intussusception and rectocele: a multicenter, randomized, con-
trolled trial. Dis Colon Rectum 5:1611–1618
53. Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, Italian Society of Colo-
Rectal Surgery (SICCR) et al (2008) Results, outcome predictors,
and complications after stapled transanal rectal resection for
obstructed defecation. Dis Colon Rectum 51:186–195
54. Patcharatrakul T, Gonlachanvit S (2011) Outcome of biofeedback
therapy in dyssynergic defecation patients with and without
irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 45:593–598
55. Chaudhry Z, Tarnay C (2016) Descending perineum syndrome: a
review of the presentation, diagnosis, and management. Int
Urogynecol J 27:1149–1156
56. Wald A (2015) Poor quality evidence to support the use of
biofeedback for the treatment of functional constipation in adults.
Evid Based Nurs 18:55
57. Shim LSE, Jones M, Prott GM, Morris LI, Kellow JE, Malcolm A
(2011) Predictors of outcome of anorectal biofeedback therapy in
patients with constipation. Aliment Pharmacol Ther 33:1245–
1251
58. Jodorkovsky D, Dunbar KB, Gearhart SL, Stein EM, Clarke JO
(2013) Biofeedback therapy for defecatory dysfunction: ‘‘real
life’’ experience. J Clin Gastroenterol 47:252–255
59. Lee HJ, Boo SJ, Jung KW et al (2015) Long-term efficacy of
biofeedback therapy in patients with dyssynergic defecation:
results of a median 44 months follow-up. Neurogastroenterol
Motil 27:787–795

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *