Разтройства на дефекацията. Диссинергична дефекация.

Статията е превод от руски: Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., Бирюков О.М., Мудров А.А., Белоусова С.В., Егорова Д.В. ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ДЕФЕКАЦИИ. Колопроктология. 2016;(3):48-54
Всички резултати и изображения принадлежат на правообладателя.

Разтройства на дефекацията

Запекът се явява един от най-актуалните проблеми на колопроктологията и, за съжаление, представлява много разпространено заболяване – среща се средно у 16% от населението [7]. Разпространението на констипацията сред лицата над 60 години е от 30% до 60%, стигайки до 80% у пациентите с ограничение на физическа активност [14,18,19]. До 74% от хората в стара възраст, зависими от грижи, се нуждаят от всекидневен прием на слабителни [22].

Причина за запека при почти половината от пациентите се являва обструктивната дефекация (ОД) [30]. ОД, едно широко понятие, по определението на Bartolo E и Roe A. [5], представлява като затруднение при изхождането на фекалии от правото черво, при налични симптоми на дисхезия и субективно усещане за анален блокаж при дефекация.

Синдромът на обструктивната дефекация (СОД) се характеризира със спектър от симптоми, като затрудненост и необходимост от извънредно напъване при дефекация, усещане за непълно изхождане, увеличена продължителност на дефекацията, болки, ректално кръвотечение и използване на ръцете за подпомагане на изхождането [19,24,28,31].

Установено е, че приблизително 20% от възрастните жени страдат от този синдром [36]. Етиологията на СОД е мултифакторна и се явява резултат от взаимодействието на множество функционални и анатомични причини, играещи роля при механизма на изхождането.

Вътрешната инвагинация на правото черво и ректоцелето са най-често срещаните органически причини за обструктивна дефекация [36]. В 25-50% от случаите причини за СОД се явяват функционални разтройства на дефекацията, които, съгласно Римските критерии III, включват в себе си диссинергическа дефекация и неадекватна пропулсия [4,15,23,24,26,34].

Диагностични критерии при функционалните разтройства на дефекацията (ФРД) (F3) според Римските критерии III от 2006 г.:

  1. Оплакванията на пациента трябва да съответстват на критериите за функционален запек[1][2]
  2. При повторните изследвания на дефекацията трябва да се наблюдават поне два признака:
  • Доказателства за съществуването на нарушения на изхождането въз основа на тестове – изхвърляне на ректален балон или рентгенологично изследване.
  • Парадоксално свиване на мускулите на тазовото дъно (външният анален сфинктер или пуборекталните мускули) или разхлабване на по-малко от 20% спрямо базовото налягане в покой, доказано чрез манометрия, ренгенологични изследвания или електромиография
  • Недостатъчно пропулсивна сила – доказано с манометрия или ренгенологично изследване.

[1] Симптомите трябва да са проявявани поне 6 месеца.

[2] Диагностични критерии за функционален запек (да включва два или повече признака):

  • Извънредно напъване при повече от 25% от изхожданията
  • Твърди фекалии при повече от 25% от изхожданията
  • Усещане за непълно изхождане при не по-малко от 25% от изхожданията
  • Усещане за аноректална блокада при не по-малко от 25% от изхожданията
  • Използване на ръчни методи за облегчаване на изхождането при поне 25% от изхожданията
  • По-малко от три изхождания на седмица
  • Наличието на меки фекалии е рядко ако не се приемат слабителни средства
  • Недостатъчно симптоми за синдром на раздразненото черво

Диссинергична дефекация

Диссинергичната дефекация (ДД) (F3a) – представлява липсата на координация на мускулите, осъществяващи нормалният акт на дефекация. В нормална ситуация при дефекация интраректалното налягане се увеличава, а налягането в аналния канал се понижава за сметка на разхлабването на аналните сфинктери и мускулите на тазовото дъно. ДД се определя като парадоксално съкращаване на тазовото дъно или релаксация на по-малко от 20% от налягането на сфинктера в покой, при достатъчно пропулсивна сила при опит за дефекация. Недостатъчната пропулсия с или без парадоксално съкращаване или релаксация на по-малко от 20% на налягането на сфинктера в покой при се отнасят към пункт F3b. [4]

По данни на Bove, A. [9] “… главното нарушение при обструктивната дефекация е неадекватното разхлабване на аналния сфинктер, понякога свързано, колкото и да парадоксално, със съкращаване при напъване (диссинергия)…”

За диагностициране на ФРД се използва аноректална манометрия, а също и ренгенологични изследвания (дефекография) или ЕМГ.

Важно е да се подчертае, че аноректалната манометрия се явява информативен инструмент при разкриването на патогенезата на обструктивната дефекация, помага също и при разработката на програми за консервативно лечение на диссинергична дефекация и служи за динамнична оценка на резултатите от БОВ терапията и физиотерапевтичните методи на въздействие [9].

При провеждането на аноректална манометрия на пациентите с ФРД могат да се регистрират три типа модели на изменение на налягането в аналния канал и ректума по време на дефекация.

  • I-ви модел е характерен с това, че в условията на адекватна пропулсия (повишение на ректалното налягане до 45 mmHG или повече) възниква синхронно увеличаване на налягането в аналния канал. Този тип също се обозначава в литературата като спазъм на пуборекталната примка или анизъм.
  • II тип – отсъствие на достатъчно повишаване на интраректалното налягане при опит за дефекация, в съчетание с или без парадоксално повишаване или недостатъчно намаляване на налягането в аналния канал. Втори тип се обозначава като неадекватна пропулсия (F3b).
  • III тип – при адекватно повишаване на интраректалното налягане (>45 mmHG), налягането в аналния канал не спада или спада недостатъчно (по-малко от 20% от размера на налягането при покой). По този начин мускулите на тазовото дъно представляват една ригидна структура, неспособна да осъществява пълноценно функцията на изхождането [9].  I и III тип се определят като диссинергична дефекация (F3a) [6].

Биофийдбек терапия

За първи път методът за лечение на диссинергична дефекация с помощта на БОВ-терапия (biofeedback), e описан от Bleijenberg, G. и Kuijpers H.C. през 1987 г. и е широко обсъждан в чуждестранната литература от миналия век [8,17,33,35].

Изучаването на биологичната обратна връзка (БОВ) намира корени в изследванията на Павлов И. П. за условните рефлекси и регулиращата роля на кортекса. В основата на съвременния метод БОВ стоят следните научни работи – Miller, N.E, DiCara L.V. (1968) за появата на висцерални условни рефлекси от оперантен тип при животните[13]; данните на Sterman M.B. (1980) – за повишаване на праговете на конвулсивна готовност след условно-рефлекторно усилване на сензомоторния ритъм в централния клон от кората на главния мозък, както при животните, така и при човека [32]; откритите от Kamiya J. (1968) способности на тестваните да променят произволно параметрите на своята електроенцефалограма при наличието на информация за тяхното настояще значение [21]. Според Американската Асоциация за БОВ терапии: “Биологичната обратна връзка се явява процес, който позволява на човека да узнае как да промени собствената си физиологическа активност с цел да подобри своето здраве и работоспособност. Точните прибори измерват физиологичната активност, като функционалната активност на мозъка, на сърцето, дишането, мускулите и температурата на кожата. Тези инструменти бързо и точно предоставят информация за състоянието на собствените системи на пациента. Получавайки тази информация, често в съчетание с изменения в мисленето, емоциите и поведението, се стига до функционални изменения. С времето тези изменения може да бъдат съхранени без понататъшно използване на инструмента като индикатор за състояние [20]. По този начин БОВ-интерфейсът представлява за човека по свой начин „физиологично огледало“ , в което се отразяват вътрешните му процеси.

Редица изследователи отбелязват ефективността на БОВ терапиите при лечението на функционални разстройства на дефекацията [6,7,11,29]. БОВ терапията превъзхожда диетата, физическите упражнения и приемането на слабителни средства [27]. При прилагането на БОВ се регистрира симптоматично подобрение при 44-100% от възрастните пациенти с диссинергична дефекация [28]. Мета-анализ доказва, че в група с БОВ-терапия ефективността на лечението е 3 пъти по-голяма, отколкото без нея [16].  В анализа са включение 8 случайно разпределени контролни изследвания на пациенти със запек (454 пациента). Резултатите на групата пациенти с назначена терапия БОВ, превъзхождат статистическите резултати в групата пациенти без БОВ терапия (в това число – само с прием на слабителни, плацебо или с инжекция с ботулинов токсин) (отношение: 3,657;95% ДИ: 2.127-6,290, р<0,001). Проведените изследвания свидетелстват за съществен терапевтичен ефект от биологичната обратна връзка при лечението на запек, причинен от диссинергия на мускулите на тазовото дъно.

Въпреки позитивните резултати при назначаването на БОВ терапията, отсъстват данни за резултатите от лечението в зависимост от различния тип диссинергична дефекация. В тази връзка целта на нашето изследване бе изучаването на функционалните резултати от лечението пациенти с БОВ терапия в зависимост от типа манометрически модел.

Материали и методи на изследването

В настоящето изследване, което бе проведено в лабораторията за клинична патофизиология на ФГБУ „ГНЦК А.Н. Рыжи“ на министерството по здравеопазването на Русия, участваха 90 пациенти, при които са проказани функционални разтройства на дефекацията – диссинергична дефекация и неадекватна пропулсия. Жените са 72 (80%), а мъжете 18 (20%), средна възраст 43,6±16,5 г. Според допитване всички пациенти изпълват римските критерии за функционален запек (III). Освен това, изразеността на клиничната симптоматика се оценяваше и по скалата за обструктивна дефекация на ГНЦК А.Н. Рыжи в балове от 0 до 20, където 0 бала е отсъствие на нарушена дефекация, а 20 бала – съотвества на най-голяма степен на затруднено изхождане [2].

Съпътстващи органични причини за СОД са открити у 62 (68,9%) от 90-те пациента въз основа на физически преглед, ректоманоскопия и дефекография. Сред органичните причини за СОД, основно според данните от дефекографията, са открити – ректоцеле у 28 (45,2%) от пациентите, вътрешна ректална инвагинация у 11 (17,7%) и съчетание от двете при 23 (37,1%) от случаите.

Всички пациенти са подложени на аноректална манометрия с високо разрешение (HRAM) чрез гастроентерологичния комплекс SOLAR (на фирма MMS, Холандия) с помощта на 8 канални перфузионни катетри с вода. Използван е Лондонският протокол за HRAM [10]. Наличието на диссинергична дефекация или неадекватна пропулсия е установено въз основа на резултатите от push-тест, който от своя страна, се изпълнява чрез вкарването на 50 мл въздух в ректален балон. Оценяват се показателите за налягането в правото черво и в аналния канал. За признак за ДД се счита увеличаването на аналното налягане по време на push-теста в сравнения със средното налягане при покой или намаляването му до по-малко от 20% от нормалното. Пресмята се процента на релаксация (PR) по формулата:

PR = 100% × (Prest-Ppush)/Prest

Където Prest – средно налягане в покой, Ppush – средно налягане при напъване

Адекватността на пропулсното усилие се оценява по нарастването на налягането в ректалния балон при напъване до 45 mmHG или повече. Типът диссинергична дефекация се определя по атласа на манометрия с високо разрешение [12].

Като потвърждение за нарушена евакуация служи отрицателната проба при изхождане (тест за изхождането на балонче с 50 мл топла вода в седнало положение върху тоалетна) и/или увеличаване на оставащият обем в правото черво до повече от 20% по данни от дефекографията [1].

Всички пациенти са подложени на БОВ терапия по програма за обструктивна дефекация чрез апаратурата на Urostim (производител Laborie, Канада). Лечебният курс включва 10 ежедневни сеанса с обща продължителност по 30 мин. Пациентът лежи присвит настрани, с лице към монитора, в аналния канал се вкарва манометрически датчик, а върху предната коремна стена се прикрепват миографичните електроди. Всеки сеанс се състои от повтарящи се цикли на напъване и отпочиване, при които пациента се учи правилно да координира движенията си. А именно – синхронно напрягане на мускулите на предната коремна стена (определя се като приръст на миографичния модел) и отпускане на мускулите на тазовото дъно (определя се като намаляване на налягането в аналния канал). При това пациента се ориентира чрез монитора, постепенно се обучава да намалява налягането в аналния канал във фазата на напъване. Ефективността на лечението е оценена чрез повторна аноректална манометрия с високо разрешение непосредствено след завършването на курса. В това изследване сме провели и анкетата за оценка по скалата за обструктивна дефекация на „ГНЦК А.Н. Рыжи“ само преди провеждането на курса БОВ терапия. Това е свързано с поставената задача да оценим само функционалните изменения на мускулите на тазовото дъно след един курс на БОВ. Освен това, имайки предвид, че болшинството пациенти се подготвя за провеждането на сеансите с помощта на фосфатни микроклизми, обективното оценяване на проведеното лечение по въпросник не е възможно според нас. Статистическата достоверност на изменението на налягането след БОВ терапията се оценява с помощта на U-критерии по Манна-Уитни.

[3] Изображение 1 – Манометричен тип I (диссинергична дефекация със спазъм на пуборекталната примка). Болната е К., на 60 г. При напрягане в условията на адекватна пропулсия (повишаване на интраректалното налягане до повече от 45 mmHg) се стигато до увеличаване на налягането в аналния канал в сравнение с налягането в покой.

Изображение 2 – Манометричен тип II (неадекватна пропулсия). Болната е Б., 45 г. При напъване не се отбелязва адектватно увеличение на интраректалното налягане (налягането е по-малко от 45 mmHG), като същевременно в аналния канал се увилчава налягането в сравнение с налягането в покой.

Изображение 3 – Манометричен тип III (диссинергична дефекация при адекватна пропулсия). Болната е Г., на 64 г. При напъване в условията на адекватна пропулсия не се понижава налягането в аналния канал до повече от 20% от налягането в покой.

Резултати от изследването

Сред 90-те изследвани пациенти са установени: манометричен тип I у  63 (70%) от пациентите, тип II – 11 души (12,2%), тип III – 16 (17,8%). Сред 63-мата болни с манометричен тип I, средното налягане в аналния канал при напъване се увеличава в сравнение с налягането в покой от 71,05±27,5 mmHG до 81,4±29,4 mmHG, средно 16,6±17,01%.

Отрицателно изследване за изхождане преди лечението при тези пациенти е проказано при 39 (61,9%), а при 24 (38,1) от пациентите е налично увеличение на остатъчния обем до повече от 20% по данни от дефекографичното изследване. Средния бал по скалата за обструктивна дефекация е 10,9±3,4.

След БОВ терапията показателите за средното налягане при напъване практически не се отличават от показателите за налягането в покой – (68,1±19,6 mmHG в покой и 67,3±22,5 mmHG – при напъване), което е положително развитие, свидетлстващо за отстраняването на спазъма на пуборекталната примка. Само че нормална функция на мускулите на тазовото дъно с релаксация до повече от 20% при напъване е отчетена само у 6 (9,5%) от 63 болни от тази група (Таблица 1)

Таблица 1 – Показатели за налягането в аналния канал в покой и при напъване у пациентите с манометричен тип I до и преди лечението

HRAM Преди лечението След лечението
В покой 71,05±27,5 68,1±19,6

 

При напъване 81,4±29,4

 

67,3±22,5
PR(%) -16,6±17,01 1,5±10,2

Процентът на релаксация статистически значимо се отличава от показателя преди лечението и е 1,5±10,2 в сравнение с изходното -16,6±17,01

При 11-те пациенти с манометричен тип II не са регистрирани признаци на адекватна пропулсия по данните от аноректалната манометрия. Интраректалното налягане нараства средно с 24 mmHG. При тази група пациенти средно налягане в аналния канал при напъване практически не се изменя в сравнение със средното налягане в покой – 67,3±24,4 в покой срещу 69,9±21,6 mmHG при напъване. Процентът на отпускане представлява 3,5±16,1.

Отрицателна проба за евакуация на ректален балон е отчетена при 8 от изследваните,  остатъчeн обем повече от 20% при 3-ма (27,3%). Средният бал по скалата на ГНЦК е 12,3±3,1.

След курса на БОВ терапия показателите за средното налягане при напъване се намаляват в сравнение с показателите за налягане в покой (88,5±7,8 mmHG в покой и 77,5±20,5 – при напъване), което е положително развитие, проявяващо се с увеличен процент релаксация на мускулите на тазовото дъно (Табл. 2). За съжаление, според данните от HRAM, отсъства увеличение на интраректалното налягане след лечението – то остава на същото ниво, каквото и допреди курса. Същото така трябва да се обърне внимание, че нормална функция на мускулите на тазовото дъно с релаксация до повече от 20% при напъване не е отчетена при нито един пациент.

Таблица 2 – Показатели за налягането в аналния канал в покой и при напъване у пациентите с манометричен тип II до и преди лечението

HRAM Преди лечението След лечението
В покой 67,3,±24,4 88,5±17,8

 

При напъване 69,9±21,6

 

77,5±20,5
PR(%) -3,5±16,1 13,5±14,9

 

Процентът на релаксация стастически значимо се отличава от показателя преди лечение.

У 16 (17,8%) от пациентите, с доказан манометричен тип III, в условията на адекватна пропулсия не се наблюдава достатъчно намаление на налягането в аналния канал до повече от 20% при опит за дефекация. Отрицателен тест за изхождане има при 4 от пациентите, увелечине на остатъчния обем до повече от 20% – у 12 от тях. Средния бол по скалата за запек на ГНЦК е 8,6±4,5.

След провеждането на БОВ- терапия показателите за средното налягане при напъване практически не се отличават от показателите за налягане в покой (77,5±29,6 mmHG. в покой и 75,1±17,9 – при напъване), което отразява и липсата на положителен напредък (Табл. 3). Нормална функция на мускулите на тазовото дъно с релаксация до повече от 20% при напъване след лечението не е отбелязана при нито един пациенти

 

Таблица 3 – Показатели за налягането в аналния канал в покой и при напъване у пациентите с манометричен тип III до и преди лечението

HRAM Преди лечението След лечението
В покой 64,2,±20,4 77,5±29,6

 

При напъване 60,8±18,03

 

75,1±17,9
PR(%) 2,5±4,6 1,9±3,7

 

Процентът на релаксация не се отличава статистически достоверно от показателя преди лечението (p>0,05) – 1,9±3,7%.

Заключение

Сред изследваните пациенти най-често се среща ДД със спазъм на пуборекталната примка при напъване (тип I) – 70% от случаите. Внимание заслужава фактът, че според данните от функционалното изследване най-ефективна е БОВ терапията именно при групата пациенти с парадоксално съкращаване на мускулите. Въпреки това само у 6 от 63 от болните е отстранен не само спазъмът, но и е достигната и адекватна релаксация на мускулите на тазовото дъно до повече от 20% при напъване. При останалите пациенти показателите за напъването се изменят и съотвестват на III тип. Доколко е вероятно да се подобри функционалното състояние на мускулите на тазовото дъно при пациентите със спазъм на пуборекталната примка при увеличаване на количеството процедури БОВ, остава предмет на понататъшни изследвания. Необходимо е да се подчертае, че в нашето изследване 62 (68,9%) от 90 пациента имат освен функционални причини за СОД, също така и органични патологии като ректоцеле и вътрешна инвагинация, които също може да водят нарушения в изхождането. Интерес би представлявало да се оцени ефективността на БОВ терапията при пациентите, които имат единствено функционални причини за нарушената дефекация, а също и закономерността свързана с въпросите за оценка по скалата на ГНЦК. Най-висок среден бал е отбелязан при пациентите с неадекватна пропулсия (12,3±3,1), а най-нисък при пациентите с ДД от III тип –  8,6±4,5. Според нас е необходимо понататъшно изследване с бална оценка за функциите на изхождането и качеството на живот при пациентите преди и след провеждането на няколко курса БОВ.

В заключение по данни от функционалните изследвания, методът за биологична обратна връзка може да бъде използван за лечението на пациенти със синдром на обструктивна дефекация при наличието на диссинергия на мускулите на тазовото дъно със спазъм на пуборекталната примка. Същевременно БОВ терапията не е фективна при пациентите с III  тип диссинергия и при болните с неадекватна пропулсия.

ЛИТЕРАТУРА
1. Орлова Л.П., Зароднюк И.В., Кузьминов А.М. и
соавт. Особенности лучевой диагностики ректоцеле.
Медицинская визуализация. – 2006. – №1. – с. 98-102.
2. Шелыгин Ю.А., Бирюков О.М., Титов А.Ю. и соавт.
Существуют ли предикторы результатов хирургиче-
ского лечения ректоцеле? Колопроктология. – 2015. –
1 (51). – с. 64-69.
3. Rao S.S. Biofeedback therapy for constipation in
adults. Best Pract. Res.Clin. Gastroenterology. – 2011;
25:159-166.
4. Appendix A. Rome III Diagnostic Criteria for
FGIDs 893.
5. Bartolo D., Roe A. Obstructed defaecation. Br. J.
Hosp. Me. – 1986;35:228-236.
6. Bharucha A.E., Wald A., Enck P. et al. Functional
Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2006;
130:1510-1518.
7. Bharucha A.E., Pemberton J.H., Locke G.R., 3rd.
American Gastroenterological Association technical
review on constipation. Gastroenterology. – 2013;
144 (1): 218-238.
8. Bleijenberg G., Kuijpers H.C. Treatment of spastic
pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis. Colon
Rectum. – 1987; 36: 108-111.
9. Bove A., Pucciani F., Bellini M. et al. Consensus
statement AIGO/SICCR: diagnosis and treatment of
chronic constipation and obstructed defecation (part I:
diagnosis). World J. Gastroenterol. – 2012 Apr; 14;18
(14):1555-64.
10. Carrington E.V., Brokjaer A., Craven H. et al.
Traditional measures of normal anal sphincter function
using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in
115 healthy volunteers. Neurogastroenterol. Motil. –
2014 May; 26 (5): 625-35.
11. Chiarioni G., Whitehead W.E., Pezza V. et al.
Biofeedback is superior to laxatives for normal
transit constipation due to pelvic floor dyssynergia.
Gastroenterology. – 2006; 130: 657-664.
12. Conklin J., Pimentel M., Soffer Е. Color Atlas of
High Resolution Manometry. Springer: Los-Angeles,
2011. – 104 р.
13. DiCara L.V., Miller N.E. Instrumental learning
of systolic blood pressure responses by curarized
rats: Dissociation of cardiac and vascular changes.
Psychosomatic Medicine. – 1968; 30: 489-494.
14. Drossman D.A. The functional gastrointestinal
disorders and the Rome III. Gastroenterology – 2006,
Apr; 130 (5): 1377-1390.
15. Ellis C.N., Essani R. Treatment of obstructed
defecation. Clin. Colon Rectal Surg, – 2012. 25 (1): 24-33.
16. Enck P., Van der Voort I.R., Klosterhalfen S.
Biofeedback therapy in fecal incontinence and
constipation. Neurogastroenterol. Motil. – 2009; 21:
1133-1141.
17. Enck P. Biofeedback training in disordered
defecation: a critical review. Dig. Dis. Sci. – 1993; 38:
1953-1960.
18. Gallagher P., O’Mahony D. Constipation in old
age. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2009; 23
(6): 875-887.
19. Higgins P.D., Johanson J.F. Epidemiology of
constipation in North America: a systematic review.
Am. J. Gastroenterol. – 2004; 99: 750-759.
20. http://www.aapb.org/
21. Kamiya J. Conscious control of brain wave. Psychol.
Today. – 1968; 1:56-60.
22. Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric
hospital, day hospital, old people’s home and at home:
Aging (Milano). – 1991; 3: 161-170.
23. Kuijpers H.C., Bleijenberg G. The spastic pelvic
floor syndrome. A cause of constipation. Dis. Colon
Rectum. – 1985; 28 (9): 669-72.
24. Preston D.M., Lennard-Jones J.E. Anismus in chronic
constipation. Dig. Dis. Sci. – 1985; 30 (5): 413-418.
25. Pucciani F., Altomare D.F., Dodi G. et al.
Obstructed defaecation: what is the role of rehabilitation?
Colorectal Dis. – 2011; 14: 474-479.
26. Rao S.S. Dyssynergic Defecation: Questions
and Answers About a Common Cause of Chronic
Constipation. IFFGD Publication #237 (2009-2012).
27. Rao S.S., Seaton K., Miller M. et al. Randomized
controlled trial of biofeedback, sham feedback, and
standard therapy for dyssynergic defecation. Clin.
Gastroenterol. Hepatol. – 2007; 5: 331-338.
28. Rao S.S., Welcher K.D., Leistikow J.S. Obstructive
defecation: a failure of rectoanal coordination. Am. J.
Gastroenterol. – 1998; 93: 1042-1050.
29. Rao S.S., Welcher K.D., Pelsang R.E. Effects of
biofeedback therapy on anorectal function in obstructive
defecation. Dig. Dis. Sci. – 1997; 42: 2197-2205.
30. Rosen A. Obstructed Defecation Syndrome:
Diagnosis and Therapeutic Options, with Special
Focus on the STARR Procedure. Isr. Med. Assoc J. –
2010 Feb; 12 (2): 104-106.
31. Schwandner O., Stuto A., Jayne D. et al. Decision-
making algorithm for the STARR procedure in obstructed
defecation syndrome: position statement of the group of
STARR Pioneers. Surg. Innov. – 2008; 15: 105-109.
32. Sterman M.B., White L., Tursky B. EEG
biofeedback in the treatment of epilepsy: An overview
circa 1980. In: Clinical Biofeedback: Efficacy and
Mechanism – 1982, p. 330-331.
33. Turnbull G.K., Ritvo P.G. Anal sphincter
biofeedback relaxation treatment for women with
intractable constipation symptoms. Dis. Colon
Rectum. – 1992: 35: 530-536.
34. Wald A., Caruana B. J., Freimanis M. G. et al.
Contributions of evacuation proctography and
anorectal manometry to evaluation of adults with
constipation and defecatory difficulty. Dig. Dis. Sci. –
1990. 35 (4): 481-487.
35. Weber J., Ducrotte P., Touchais J.Y. et al.
Biofeedback training for constipation in adults and
children. Dis. Colon Rectum. – 1987; 30: 844-846.
36. Zhang B., Ding J.H., Yin S.H. et al. Stapled
transanal rectal resection for obstructed defecation
syndrome associated with rectocele and rectal
intussusception. World J. Gastroenterol. – 2010 May
28; 16 (20): 2542-2548.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *