МР-дефекография при функционални нарушения на дефекацията

Частичен превод на статията:

Piloni, V., Tosi, P., & Vernelli, M. (2013). MR-defecography in obstructed defecation syndrome (ODS): technique, diagnostic criteria and grading. Techniques in coloproctology, 17(5), 501–510. https://doi.org/10.1007/s10151-013-0993-z

Въведение

Магнитно резонансна проктография е описана първо от Lienemann [1] през 1997, и днес представлява утвърден инструмент за диагностика на пациенти с функционална констипация, трудности при изхождането, извънредно напъване и обструктивен синдром. Изследването може да бъде проведено без да излагаме пациентите на вредно йонизиращо облъчване (а жените в репродуктивна възраст са по-често засегнати от мъжете), като се използват конвенционални хоризонтално ориентирани МР системи, въпреки че ректалното изхождане е по-удобно в седящо положение. И въпреки, че има общо съгласие, че парадоксалната контракция на пуборекталните мускули при изхождане е индикация за нуждата от консервативно лечение и биофийдбек терапия [2], все още съществува дебат за това дали ректоцелето и инвагинацията трябва да се третират хирургично [3,4].  Допълнително объркване може да дойде от съществуването на няколко дефекта на тазовото дъно едновременно [5].

Благодарение на своите способности, магнитния резонанс може да бъде използван за оценка на цялостната анатомия на тазовото дъно по динамичен начин  [6-9]. За съжаление, истинската полза от изследването все още не е напълно доказана при пациенти с обструктивен синдром. Целта на изследването е да оценим нашия опит през последните 8 месеца и да прецизираме техниката, описана по-рано [10], която бе създадена, за да подпомогне взимането на решения за лечението на пациенти с ОС.

Материали и методи

Пациенти – Медицинските записи и изображения на серия от 105 пациенти (90 жени, 15 мъже, възраст 21-78, средно 46.1 ± 5.1),  насочени към нашия център със симптоми на затруднено изхождане – извънредно напъване при повече от 25% от времето, удължено време в тоалетната, твърди фекалии и нуждата от използване на ръце за подпомагане на изхождането. Симптомите са оценени от насочващия лекар според Римските критерии III [11]. Изключени са пациентите със констипация, чиито симптоми дават индикация за наличието на друго заболяване като раздразнено дебело черво (IBS), наличието на коремни болки, чревен дискомфорт и т.н.

Тежестта на симптомите на пациентите със обструктивен синдром е оценена по класификацията на Алтомаре [12], Таблица 1, в зависимост от средно време прекарано в тоалетната, опитите за дефекация, използването на пръсти при дефекация, използването на слабителни и клизми, характеристиките на фекалиите. Допълнителни изследвания включват – аноректална манометрия, проктоскопия, електромиография и други. 25 от пациентите са изследвани заради повторни симптоми след неуспешна хирургична процедура (STARR) за лечение на обструктивен синдром.  В тази група се проявяват допълнителни симптоми като болки, ограничен контрол върху изхождането, втечнени фекалии и изпускане на газове.

МР дефекографията е извършена от радиолог, трениран в изследването на тазовото дъно със стандартна дефекографска техника.

Таблица 1

Клинична картина 1 2 3 4
Средно време в тоалетната – мин 6-10 11-20 21-30 >30
Опити за изхождане 2 3-4 5-6 >6
Използване на ръка >1 месечно <1 седмично 1 път седмично 2-3 пъти седмично При всяко изхождане
Използване на слабителни >1 месечно <1 седмично 1 път седмично 2-3 пъти седмично При всяко изхождане
Използване на клизма >1 месечно <1 седмично 1 път седмично 2-3 пъти седмично При всяко изхождане
Непълна дефекация >1 месечно <1 седмично 1 път седмично 2-3 пъти седмично При всяко изхождане
Извънредно напъване при изхождане % от време <25 <50 <75 При всяко изхождане
Консистенция на фекалиите Твърди Твърди и на рядко Фекалом

 

Техника на МР дефекография

МР е извършен, спазвайки стандартен проктокол – 0.3 T постоянно поле, хоризонтално ориентиран отворено-конфигуриран магнит (Airis Vento, Hitachi), снабден с високо скоростни градиенти (max GC, 22mT/m; max SR, 55T/m/s) и соленоидна четириканална фазово-решетъчна повърхност около тялото на пациента 120-150мм.

След инструктиране на пациента се използва следната техника – пациентът лежи на лявата си страна, колената са фиксирани, използва се подложка разположена между седалищните части на пациента, за да събере изхвърления материал. Ректална тръба се вкарва в ануса като маркер за продължително заснемане без нуждата от прекъсване или при движение на пациента.

Статични претеглени Т2 изображения на таза сe правят първо в аксиална, коронална и сагитална равнина, за да има пълноценна оценка, използвайки задвижвано равновесие (DE) FSE pulse sequence (TR/TE, 3400/120ms, FA 90° FOV, 35 cm, дебелина на отсека 6 мм, промеждутък между отсеците – 0,5 мм, размер на матрица – 288×224, BW 24,1 kHZ, eхо дължина 12, NEX: 1, време – 4,40 мин, брой снимки – 25. След това 180 мл ултразвуков гел, миксиран с 1,5 мл гадопентетат димеглумин е инжектиран като ректално контрастно вещество през тръбичката, която бе вкарана по-рано. Това кореспондира на средния ректален капацитет при по-голямата част от пациентите. След като сондата се извади се правят динамични изображение в покой, при напън и при максимален напън в средна сагитална равнина използвайки T1 RF-spoiled SARGE (RSSG) pulse sequence (TR/TE, 10/3,7 ms; FA, 60°; FOV, 34 cm, дебелина на отсека 20 мм, промеждутък между отсеците – 10, матрица – 256 x 180, BW – 60 kHz, NEX 1, време 1,23 мин, брой снимки – 24. И след това BASG pulse sequence (TR/TE 8.8/4.4, FA, 60, FOV 340, дебелина на отсека 20, промеждутък 10, матрица 256 x180, NEX 1,  време 36 с, брой снимки – 12). Преди да стигнем до изхождането, пациентът е инструктиран да започне изхождането по свое усмотрение и че трябва да сигнализира за това през интерком, за да може да се започне снимането. Всички пациенти получават възможност да изберат дали да го направят в седяща или лежаща позици. Също така използвайки реконструкцията на изображенията в реално време техника може да следи, инструктира и окуражава пациента, за да е сигурен, че маневрите се изпълняват добре. Същата серия се повтаря при изхождането в коронална равнина, центрирано върху аноректалния регион на базата на сагиталните изображения. Накрая, три до шест паралелни, продължителни серии по 1 см дебелина, използвайки FSE pulse sequence (TR/TE 1700/140, FA 90, ехо дължина 16, време – 16 с), се правят в аксиална позиция, точно над pubic symphysis до нивото на аналния отвор, за да се заснеме levator hiatus по време на маневрата на Валсалва, без значение от допълнителното изхвърляне на ректалното контрастно вещество. Всички динамични серии се записват.

Анализ на заснетото

Според литературата снимките се анализират с оглед на наличието на пролапс, парадоксална контракция на пуборекталния мускул, ентероцеле, ректоцеле, инвагинация, пропадане на раектума [14-16]. Ентероцелето се определя като херниално вгъване на дъгласовия перитонеум. Позицията на тазовите органи се отнася към линията на пубичният кокцигеален мускул. Определя се като линията на свързване на външната граница на symphysis pubis и последната кокцигеална става. Ректоцелето е неестествено отпускане на ректума през задната стена, повече от 2 см. Ректоцелето се оценява като малко ако е до 2 см, средно ако е между 2-4 см, и голямо ако е повече от 4 см. Може да се наблюдава и латерално или задно изпъкване на ректума, в случай когато има слабост на мускула levator ani. Инвагинацията се определя като циркумферично вгъване на ректалната стена, която се спуска към аналния канал и се различава по дебелина. Според Roos [9] инвагинацията може да е остане интраректална, да продължи в аналния канал или да премине аналния сфинктер и евентуално да доведе до външен пролапс на ректума. Следователно спрямо използваната скала при дефекографията – Стадий 1 инвагинация – инвагинацията не преминава горната третина на аналния канал, Стадий 2 – стига проксималните две-трети, Стадий 3 – вижда се да достига задната третина, Стадий 4 – преминава през аналния отвор.

Парадоксалната контракция на пуборекталния мускул се дефинира като постоянeн отпечатък на задната страна на аноректалното свързване и удебеляване на мускула при опит за дефекация на контрастното вещество. Диссинергия на външния анален сфинктер също може да бъде забелязана като липса на разтваряне на аналния канал, заедно със слабо изтичине на контрастно вещество, показващи тесен и симетричен лумен. Допълнителни характеристики – удължено време за изхождане, задържане на контрастно вещество, асоциирано странично ректоцеле, спускащо се под пуборекталния мускул.

Квантификацията на релаксацията на тазовото дъно и висцералния пролапс при сагитален МР се осъществяват по Comiter [14] използвайки HMO класификачна система, където „H-линията” (levator hiatus) измерва дистанцията от pubis до външната граница на аналния отвор, „M-линията“ (мускулна релаксация на тазовото дъно) – измерва пропадането на плочата levator от пубично-кокцигеалната линия, а “O” класификацията (за пролапс на орган) характеризира степента на дислокация под референтната линия. Според Dietz [18] размер на hiatus от по-малко от 25 см2 при маневър на Валсалва се счита за нормална поддръжка на тазовото дъно, докато 30-34,9 см2 е индикация за среден пролапс на органите, а над 40-50 см2 – тежък пролапс. Диагнозата на невропатия на пудендалния нерв зависи от присъствието на едно или повече открития – увеличен интензитет на MRI сигнала, механични дисторции на нерва при коя да е точка, съвпадащо с прещипване на нерва, фокусно увеличения в калибъра на нерва.

Резултати

МР Дефекографията се толерира добре от 95/105 (90%) от пациентите. Трима намират системата за клаустрофобна. 67 от 105 намират позицията в седеж за по-удобна при изхождането, а 10 не можаха да завършат изследването независимо от позицията, която заеха.

Таблица 2 показва най-релевантните патологични състояния, които бяха открити при пациентите, които всъщност успяха да изходят контрастното вещество (95). Налична е повече от една аномалия при 81% от случаите. Статичната позиция позволи идентифицирането на патологични състояния, които иначе не се виждат, като фокусно отслабване на Levator ani, частично мускулно и фасциално отделяне, дисторция на вагиналната конфигурация и др. И по-точно близкото сравнение на снимките заснети в покой и при напън при същата равнина се оказаха ключови за оценката и измерването на размера на hiatus.

Таблица 2

Откритие Брой хора Процент
Увеличен размер на hiatus над 25 см2 71 67.6
Ректоцеле 2-4 см 63 60
Нарушения на мускула levator ani – леки 54

 

51,4

 

Нарушения на LA – тежки 51 48р5
Дисторция на вагиналната конфигурация 39 37,1
Откачане на еднопелвична фасция 38 36,1
Дефект на системата поддържаща уретрата 35 33.3
Остатъчно контрастно вещество >1/2 след поне пет опита за изхождане 33 31,4
Инвагинация 18 17,1
Пуборектална диссинергия 16 15,2
Анастомотична стриктура 12 11,4
Цистоцеле 10 9,4
Ентероцеле 7 6,6
Генитален пролапс 6 5,7
Пудендална нервопатия 6 5,7
Перитонеоцеле 4 3,8
Налични са по няколко състояния при повечето пациенти.

 

В зависимост от комбинацията от аномалии видими на МР дефекографията, всеки случаи може да бъде класифициран според описаната класификация на обструктивен синдром (Таблица 3):

Степен 1 – при присъствието на просто функционално нарушение, парадоксална контракция на пуборекталния мускул, слаба контрастна струя с или без изпразване, без анатомични дефекти, които да виляят на мускулните и фасицални структури (вж. Фиг1)

Фигура 1. Степен 1 на обструктивен синдром – MP дефекография – средно сагитално BASG pulse sequence (TR/TE, 8.8/4.4 ms; FA, 60; thickness, 20.0 mm; acquisition time, 36 s). Показва парадоксална контракция пуборекталния мускул – стрелката, без наличие на анатомични дефекти при статичния МР на тазовото дъно (не показан)

Степен 2 – при нея се добавя един или повече функционални дефекти спрямо Степен 1. Дефектите са с лек характер, като ректоцеле до 2 см, първа степен инвагинация, нараняване, отслабване на леватор ани (фиг 2.)

Фигура 2. Степен 2 ОС – Дефект засягащ лявото илиококцигиеален мускул – стрелката, както и малко ректоцеле (не показано)

Степен 3 –при наличието на повече тежки дефекти – ректоцеле по-голямо от 2 см, втора, трета, четвърта степен инвагинация (фиг. 3а, б), външен ректален пролапс, разкъсване на леватор ани, лоша месоректална фиксация (вж. фиг3).

Фигура 3 – 53 г. мъж с ректална инвагинация, фасциално откачане (a) комбинирано с увеличен урогенитален hiatus (стрелка) – (б)

Степен 4 – при видими множество анатомични нарушения – цистоцеле, ентероцеле, хистероцеле, фасциални разкъсвания (фиг 4а, б). Във връзка с по-ранната система е добавена и Степен 5 – свързана със рецидив или влошаване на симптомите след хирургична намеса, включвайки – абсцес, ректален пролапс, анастомотични стритури, нараняване на пудендални нерв (фиг. 5).

Фиг. 4 – множествен пролапс на органи в тазовото дъно под пубичната кокцигеална линия (a), сериозно разкъсване на левия пубококцигеален мускул (б).
Фигура 5 – жена с нарушения на изхождането, болки в таза, 2 години след неуспешна операция STARR, в коронална равнина – анастомотична стритура, усукване при изхождане (стрелка), малък ректум, хронично задържане на течност (двете стрелки, б), пудендална невропатия – дългата стрелка.

 

Таблица 3 – класификация на пациентите с обструктивна дефекация според резултатите от МР.

Степен Брой хора Категория Открития при МР Терапевтични опции
1 17 Прости функционални нарушения Пуборектална диссинергия, диссинергия на външния сфинктер Рехабилитация на тазовото дъно
2 21 Същото като 1 плюс малки анатомични дефекти Ректоцеле под 2 см, Първа степен инвагинация, Мукозен пролапс, Фокусирани дефекти на Леветор ани под 1 см Рехабилитация на тазово дъно
3 12 Същото като втора степен плюс големи анатомични дефекти Ректоцеле над 2 см, втора, трета, четвърта степен на инвагинацияа, Спускане на дъното на ректума с над 5 см, Фокусирани дефекти на ЛА Хирургично решение
4 30 Същото като трета степен плюс значителни дефекти във всички части таза Множествено пропадане на органи, големи дефекти по ЛА, Откачане на ендопелвичната фасция, Анастомотични стритури Хирургично решение
Степен 5 25 Провалена операция Абцеси, грануломи, ректоцеле, инвагинация, трудно изхождане на контрастното вещество, дисторция на вагиналната форма, пудендална невропатия Търсене на решение от мултидисциплинарен екип

 

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *